Pour de nombreuses femmes atteintes de trouble bipolaire, la lamotrigine (Lamictal) est un stabilisateur d’humeur efficace. Compte tenu de son profil de sécurité reproductive favorable, la lamotrigine est une option raisonnable pour les femmes qui ont besoin d’un traitement avec un stabilisateur de l’humeur pendant la grossesse.

Lorsque nous conseillons les femmes concernant l’utilisation de médicaments pendant la grossesse, nous recommandons généralement aux femmes de rester sur la dose de médicament qui les a bien gardées avant la grossesse. La réduction de la dose de médicament peut entraîner des niveaux sous-thérapeutiques, ce qui peut augmenter le risque de rechute pendant la grossesse malgré le maintien du médicament.

Le maintien d’une posologie adéquate pendant la grossesse est particulièrement important ; des données indiquent que les niveaux de nombreux médicaments peuvent diminuer pendant la grossesse en raison des changements du volume des fluides et de l’augmentation du métabolisme hépatique. Les taux de lamotrigine peuvent diminuer de manière significative pendant la grossesse. Les estrogènes augmentent la clairance de la lamotrigine en induisant les enzymes hépatiques impliquées dans son métabolisme. Ainsi, un métabolisme plus rapide peut entraîner des taux de lamotrigine plus faibles, voire subthérapeutiques.

Lorsque les taux d’œstrogènes augmentent progressivement au cours de la grossesse, les taux de lamotrigine peuvent diminuer jusqu’à 50 %. Comme il existe une variabilité substantielle de la clairance de la lamotrigine entre les individus, certaines femmes peuvent connaître une forte baisse des taux sanguins de lamotrigine pendant la grossesse, tandis que d’autres peuvent connaître une baisse plus modeste. Dans le cadre d’une chute des taux, certaines femmes peuvent présenter une déstabilisation clinique.

Une étude récente indique que les augmentations de la clairance de la lamotrigine peuvent commencer dès 5 semaines d’âge gestationnel, souvent avant que les femmes ne sachent qu’elles sont enceintes, et que la clairance continue d’augmenter jusqu’à la 13e semaine gestationnelle.

Recommandations pour l’ajustement de la dose

La plupart de nos données sur ce sujet proviennent de femmes prenant de la lamotrigine pour la gestion des troubles épileptiques pendant la grossesse. Un article récent a proposé les lignes directrices suivantes pour l’ajustement de la dose de lamotrigine (LTG) pendant la grossesse et la période post-partum.

1. Avant la grossesse, obtenir une concentration plasmatique (CR) de LTG de référence.
2. Après la conception, les concentrations plasmatiques de LTG doivent être mesurées toutes les 4 semaines.
3. Si la concentration plasmatique de LTG devient inférieure au RC, la dose de LTG doit être augmentée de 20 à 25 %.
4. Après l’accouchement, la concentration plasmatique de LTG doit être mesurée dans la première ou la deuxième semaine.
5. Si la concentration plasmatique de LTG est supérieure au RC, la dose de LTG doit être réduite de 20-25% et la procédure répétée jusqu’à ce que le RC soit rétabli.

Bien qu’il n’y ait aucune raison de croire que les femmes atteintes de troubles bipolaires métabolisent la lamotrigine différemment des femmes épileptiques, de nombreux psychiatres n’ajustent pas systématiquement les doses de lamotrigine pendant la grossesse. Comme il n’existe pas de taux sanguin thérapeutique établi pour la lamotrigine, les informations glanées par la surveillance du taux sanguin peuvent être difficiles à interpréter.

Pour les femmes prenant de la lamotrigine avant la grossesse, un taux sanguin de lamotrigine avant la grossesse peut être établi comme ligne de base et utilisé ensuite comme ligne directrice pour la posologie pendant la grossesse. Cependant, une surveillance attentive des symptômes cliniques peut être tout aussi efficace pour gérer les ajustements de dose que la mesure des taux sanguins pendant la grossesse et la période post-partum.

Les taux sériques de lamotrigine reviennent aux valeurs davant la grossesse dans les 3 à 4 semaines suivant laccouchement. Si la dose de lamotrigine a été augmentée de manière substantielle pendant la grossesse, la patiente doit être surveillée pour tout signe de toxicité (par exemple, nausées, vertiges, changements de la vision, altération de l’état mental) pendant les premières semaines après l’accouchement, et la dose doit être progressivement diminuée jusqu’aux niveaux d’avant la grossesse.

Les controverses persistantes

Alors que notre groupe n’augmente généralement pas la dose de lamotrigine à titre prophylactique chez les femmes atteintes de troubles bipolaires, Clark et ses collègues utilisent une approche calquée sur la gestion des troubles épileptiques et recommandent d’ajuster la dose de lamotrigine pendant la grossesse en fonction des taux sanguins. Cependant, dans une réponse à cet article, Sharma et ses collègues ont remis en question cette approche, car rien dans cette petite série de cas n’indiquait que des taux sanguins plus faibles de lamotrigine étaient associés à une rechute. Ils ont également noté que si des symptômes récurrents apparaissent pendant la grossesse, d’autres médicaments, tels que les antipsychotiques atypiques, peuvent s’avérer plus efficaces que la lamotrigine pour gérer les troubles du sommeil, l’hypomanie ou la manie et peuvent également agir plus rapidement.

Chez les patients souffrant de troubles épileptiques, les taux sanguins de lamotrigine chez un individu donné sont fortement corrélés au contrôle des crises. Cependant, chez les patients atteints de troubles bipolaires, il existe plus probablement une gamme plus large de niveaux sanguins thérapeutiques pour la lamotrigine. Ainsi, les femmes peuvent être en mesure de tolérer les fluctuations des taux de LTG pendant la grossesse sans risque significatif de rechute. Chez les patientes qui se présentent avant la grossesse, il peut être utile de mesurer un taux sérique de base de LTG afin de guider les décisions relatives à la posologie plus tard au cours de la grossesse ; cependant, nous ne disposons pas à ce jour de données claires indiquant qu’un contrôle strict des taux de lamotrigine pendant la grossesse est nécessaire ou que cette approche diminue le risque de rechute. Le fait de suivre de près les symptômes du patient et d’ajuster la médication au besoin nous permet d’utiliser des doses plus faibles de médicaments ; cependant, chez les patients qui sont très sensibles aux changements de dosage de la LTG, une surveillance plus étroite des taux sanguins de LTG peut être préférable.

Ruta Nonacs, MD PhD

Clark CT, Klein AM, Perel JM, Helsel J, Wisner KL. Dosage de la lamotrigine pour les patientes enceintes atteintes de troubles bipolaires. Am J Psychiatry. 2013 Nov 1;170(11):1240-7.

Fotopoulou C, Kretz R, Bauer S, Schefold JC, Schmitz B, Dudenhausen JW, Henrich W. Changements évalués prospectivement dans la concentration de lamotrigine chez les femmes épileptiques pendant la grossesse, la lactation et la période néonatale. Epilepsy Res. 2009 Jul;85(1):60-4.

Karanam A, Pennell PB, French JA, Harden CL, Allien S, Lau C, Barnard S, Callisto SP, Birnbaum AK. La clairance de la lamotrigine augmente à partir de 5 semaines d’âge gestationnel : Relation avec les concentrations d’estradiol et l’âge gestationnel. Ann Neurol. 2018 Oct;84(4):556-563.

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Sharma V, Sommerdyk C. Questions de gestion pendant la grossesse chez les femmes atteintes de trouble bipolaire. Am J Psychiatry. 2014 Mar;171(3):370-1.

Il s’agit d’un problème de santé publique.