Dans cet article, nous allons plonger dans le monde des douleurs de la paroi abdominale – plus précisément d’une affection appelée syndrome de piégeage du nerf cutané abdominal (ACNES) – un diagnostic rarement envisagé lors de la consultation de patients souffrant de douleurs abdominales aux urgences.

Cas

Votre prochain patient est Mme Amanda Cnes, une femme de 34 ans souffrant de douleurs abdominales. Avant de voir la patiente, vous feuilletez son dossier. Elle s’est rendue à de nombreuses reprises aux urgences pour des douleurs abdominales au cours de l’année écoulée, et tous ses examens se sont révélés normaux. Elle a de nombreuses notes de consultation de spécialistes qui n’ont pas été en mesure d’identifier la cause de ses douleurs. Ses examens d’imagerie, y compris le scanner et l’IRM, sont normaux. Elle a même subi une biopsie du foie normale. Vous voyez la patiente, et elle vous répète sa frustration quant à l’absence de diagnostic, et que « la douleur a encore augmenté ». Elle est sensiblement inconfortable lorsqu’elle tente de s’allonger sur la table d’examen, et signale des nausées associées à la douleur.

Contexte

L’ACNES a une prévalence absolue estimée à 1/1800 adultes1 et une prévalence inconnue chez les enfants.2 Une étude rétrospective a révélé que 2 % des patients se présentant aux urgences avec des douleurs abdominales ont finalement reçu un diagnostic d’ACNES1. D’autres études montrent que la prévalence de l’ACNES ou d’autres syndromes douloureux de la paroi abdominale était de 10 à 30 % après que les patients aient eu un bilan diagnostique négatif pour exclure d’autres causes.3,4 Malgré cela, l’ACNES est mal comprise et rarement diagnostiquée.2,5

Les facteurs de risque de l’ACNES incluent le sexe (prévalence féminine de 4:1)6 et diffèrent lorsqu’ils se présentent chez les adultes (facteurs de risque : 30-50 ans, activité physique récente, surmenage des muscles de la paroi abdominale, obésité, ascite et grossesse)7-9 par rapport aux enfants (facteurs de risque : chirurgie abdominale, traumatisme ou cicatrice).10 L’ACNES est causée par le piégeage de branches des nerfs thoraciques intercostaux lorsqu’elles se déplacent à travers les foramines médiales du bord latéral du rectus abdominus. Ce piégeage provoque une ischémie du nerf et donc une douleur.11-13

Figure 1 : Emplacement et anatomie des nerfs cutanés abdominaux14.

Caractéristiques diagnostiques:

Avant d’envisager le diagnostic d’ACNES, d’autres causes dangereuses de douleurs abdominales doivent être envisagées et écartées avec un certain degré de certitude. Bien qu’il s’agisse d’un diagnostic difficile à poser avec certitude étant donné le manque de tests à haute spécificité, de nombreux éléments de l’histoire et de l’examen physique indiquent que l’ACNES est un diagnostic potentiel. Ils ont été décrits dans deux tableaux :

Tableau 1. Caractéristiques historiques compatibles avec l’ACNES11

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Caractère de la douleur Aiguë/piqûre/brûlure
Facteurs aggravants Augmentation avec utilisation des muscles abdominaux et palpation
Localisation Généralement dans le RLQ, mais peut être présente ailleurs14
Temps d’évolution La douleur peut être aiguë, chronique ou une exacerbation aiguë d’une douleur chronique Symptômes associés Peut présenter des nausées, des vomissements, une perte d’appétit
Des investigations antérieures ? Habituellement une longue évolution clinique et de nombreuses investigations inutiles mais peut se présenter comme un premier épisode de douleur.

Tableau 2. Caractéristiques de l’examen physique compatibles avec l’ACNES11

Sensibilité ponctuelle en un ou plusieurs endroits <2 cm de diamètre. Utilisez votre doigt ou un coton-tige pour déterminer l’emplacement.
Hypo/hyperesthésie de la peau environnante Pincez pour la douleur, caressez avec un coton-tige pour un toucher léger, utilisez un tampon d’alcool pour une sensation de froid
Signe de Carnett Placez le patient en décubitus dorsal sur une table d’examen plate. Demandez-lui de soulever sa tête et ses épaules du lit (activant ainsi les muscles abdominaux). En cas de test positif, la douleur augmente et est localisée avec le bout du doigt ou un coton-tige. Une cause viscérale de la douleur (ex : cholécystite, etc) peut diminuer avec cette manœuvre.

Lorsque l’histoire et l’examen physique indiquent que l’ACNES est une cause probable, le diagnostic peut être confirmé par un bloc nerveux guidé par échographie dans le point sensible, réalisé par un praticien familier et compétent dans cette procédure. Le menu déroulant suivant présente un protocole pour réaliser l’injection (Note de l’éditeur : nos avertissements standard s’appliquent – veuillez rechercher une formation et des conseils appropriés avant de réaliser la procédure de manière indépendante).

Le protocole d’injection pour l’ACNES:

  • Avec le patient en position couchée, localisez précisément le(s) point(s) sensible(s) en piquant dans la zone sensible avec un coton-tige ou votre doigt. Marquez leur(s) emplacement(s) avec un stylo. Le point sensible doit mesurer moins de deux centimètres de diamètre, présenter un signe de Carnett positif et une hypo/hyperesthésie de la peau environnante (voir tableau 2). Une identification précise de l’emplacement du ou des points sensibles est nécessaire pour le diagnostic.
  • Tirer 2-10mL de lidocaïne à 1% ou de bupivacaïne à 0,25% par point sensible et saisir une aiguille de calibre 26 pour l’injection14.
    1. Note : si vous soupçonnez fortement l’ACNES comme diagnostic, vous pouvez envisager d’ajouter un stéroïde comme la triamcinolone 20-40mg ou la méthylprednisolone 40mg à votre seringue de local – puisque ces médicaments sont utilisés pour traiter l’ACNES si votre diagnostic est correct, ce qui permet d’économiser une deuxième piqûre11.
  • Grippez votre sympathique appareil à ultrasons portable – le but est d’identifier le nerf, d’aider à l’injection et d’empêcher l’injection intra-abdominale de votre local. Une sonde linéaire haute fréquence est la meilleure solution pour obtenir des images de la paroi abdominale.15 Placez le transducteur sur la linea alba dans le plan transversal pour identifier le fascia rectus hypoéchogène15. Faites glisser la sonde latéralement jusqu’à ce qu’une vue du bord latéral du muscle droit et de la linea semilunaris soit visualisée.15 Le nerf cutané abdominal peut être identifié comme un  » point hyperéchogène  » juste médial par rapport à la linea semilunaris (0,5-1,0cm).15 L’emplacement du nerf doit correspondre à un point sensible préalablement marqué15.
Figure 2 : Le nerf cutané abdominal est un « point hyperéchogène « 14.
  • Avancez l’aiguille dans l’axe longitudinal de la sonde pour visualiser son parcours à travers la paroi abdominale15. Avancez l’aiguille jusqu’à ce qu’elle atteigne le nerf cutané abdominal puis infiltrez généreusement l’anesthésique (+/- stéroïde).15 Un article a utilisé 3 ml d’anesthésique pour chaque procédure d’injection guidée par ultrasons.15 À noter que certains cliniciens effectueront l’injection sans avoir recours à l’échographie et que d’autres peuvent utiliser des techniques différentes.
Figure 3 : Infiltration d’anesthésique selon la technique décrite ci-dessus14.

Une >réduction de 50 % de la douleur après cette injection appuie fortement le diagnostic d’ACNES11. En fait, environ 86 % des patients seront correctement diagnostiqués par cette méthode. La plupart des gens sentiront leur douleur revenir une fois que l’anesthésique local aura disparu, mais environ 20 % auront un sursis prolongé de leur douleur si un stéroïde a été utilisé dans l’injection.14,16

Note : il existe quelques autres méthodes de diagnostic et de traitement de cette douleur qui sont incluses dans la littérature, notamment le bloc du plan transversal de l’abdomen et le bloc du plan rectal. Si vous vous sentez à l’aise pour effectuer ces blocs, ils peuvent également être indiqués.

Disposition:

À l’examen physique de Mme Cnes, elle est sensible dans le quadrant inférieur droit. La douleur est très intense avec une garde réactive, mais ne correspond pas à d’autres caractéristiques de péritonite. Il n’y a aucun signe de masse ou d’organomégalie. À l’aide d’un coton-tige, vous identifiez un seul point sensible sur la partie latérale de l’abdomen où la douleur est la plus intense. En déplaçant le coton-tige à seulement 2 cm du centre, la même pression produit une sensibilité très légère. Elle est très sensible même lorsque vous palpez le point sensible lorsqu’elle soulève sa tête et ses épaules du lit (signe de Carnett positif). Ensuite, vous utilisez un tampon d’alcool pour vérifier la sensation de froid sur la zone et la comparer à celle de l’autre côté. Vous utilisez également un coton-tige pour tester la sensation de toucher léger. Elle rapporte que la peau de la zone affectée ne semble pas aussi froide avec le tampon d’alcool, et que la zone est légèrement engourdie au toucher léger. Vous discutez de votre diagnostic présumé d’ACNES et recommandez un bloc nerveux guidé par échographie. Après avoir obtenu son consentement éclairé, vous identifiez le nerf à l’échographie et infiltrez la zone avec de la bupivacaïne et de la triamcinolone. Vous revenez vingt minutes plus tard auprès d’un patient très excité, sans douleur et soulagé d’avoir un diagnostic.

Les patients atteints d’ACNES auront besoin d’un suivi pour assurer un traitement continu. Une discussion approfondie de la gestion de l’ACNES dépasse le cadre de cet article, mais ces patients recevront généralement quelques injections de stéroïdes, suivies d’une ablation ou d’une résection chirurgicale du nerf douloureux. Si vous suspectez ou diagnostiquez une ACNES, vous devez adresser en consultation externe à la médecine physique et à la réadaptation ou à la clinique de la douleur locale.

Conclusion:

Si vous pensez toujours que l’ACNES est rare, comparez son incidence (1/1800) à celle de l’appendicite (4,2/1800)17. Bien que cette affection soit relativement bénigne, elle mérite tout de même d’être connue ; si vous pouvez diagnostiquer correctement ces patients, vous éviterez qu’ils se présentent à nouveau à votre service d’urgence pour un autre bilan coûteux (et vous les aiderez aussi parce que la douleur, ça craint !).

Vidéos utiles

Description de l’affection : https://www.youtube.com/watch?v=T8n5q7gM7KU

Examen physique et injection : https://www.youtube.com/watch?v=bDyX3myA0Gw

Procédure d’injection : https://www.youtube.com/watch?v=-18ztk4aGHU&t=42s

  1. van A, Brouns J, Scheltinga M, Roumen R. Incidence des douleurs abdominales dues au syndrome de piégeage du nerf cutané antérieur dans un service d’urgence. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:19. doi:10.1186/s13049-015-0096-0

  2. McGarrity T, Peters D, Thompson C, McGarrity S. Outcome of patients with chronic abdominal pain referred to chronic pain clinic. Am J Gastroenterol. 2000;95(7):1812-1816. doi:10.1111/j.1572-0241.2000.02170.x

    3. Srinivasan R, Greenbaum D. Chronic abdominal wall pain : a frequently overlooked problem. Approche pratique du diagnostic et de la prise en charge. Am J Gastroenterol. 2002;97(4):824-830. doi:10.1111/j.1572-0241.2002.05662.x

    Thomson H, Francis D. Sensibilité de la paroi abdominale : Un signe utile dans l’abdomen aigu. Lancet. 1977;2(8047):1053-1054. doi:10.1016/s0140-6736(77)91885-2

  3. Thompson C, Goodman R, Rowe WA. Le syndrome de la paroi abdominale : Un diagnostic d’exclusion coûteux. Gastroenterology. Publié en ligne avril 2001:A637. doi:10.1016/s0016-5085(08)83167-8

  4. Costanza C, Longstreth G, Liu A. Chronic abdominal wall pain : clinical features, health care costs, and long-term outcome. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(5):395-399. doi:10.1016/s1542-3565(04)00124-7

  5. Meyer G, Friedman L, Grover S. Syndrome de piégeage du nerf cutané antérieur. UpToDate. Publié en septembre 2020. https://www.uptodate.com/contents/anterior-cutaneous-nerve-entrapment-syndrome?search=abdominal%20cutaneous%20nerve%20entrapment&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2

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  7. Peleg R, Gohar J, Koretz M, Peleg A. Douleur de la paroi abdominale chez les femmes enceintes causée par le piégeage du nerf cutané latéral thoracique. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1997;74(2):169-171. doi:10.1016/s0301-2115(97)00114-0

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  9. Akhnikh S, de K, de W. Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES) : le diagnostic oublié. Eur J Pediatr. 2014;173(4):445-449. doi:10.1007/s00431-013-2140-2

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  10. Grover M. Chronic Abdominal Wall Pain : A Missed Diagnosis. Université de Caroline du Nord ; 2008:1-3. https://www.med.unc.edu/ibs/files/2017/10/winter_2008_digestweb.pdf

  11. Boelens O, Scheltinga M, Houterman S, Roumen R. Management of anterior cutaneous nerve entrapment syndrome in a cohort of 139 patients. Ann Surg. 2011;254(6):1054-1058. doi:10.1097/SLA.0b013e31822d78b8

  12. Kanakarajan S, High K, Nagaraja R. Chronic abdominal wall pain and ultrasound-guided abdominal cutaneous nerve infiltration : a case series. Pain Med. 2011;12(3):382-386. doi:10.1111/j.1526-4637.2011.01056.x

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    14. Révision avec le personnel

    Je vois un certain nombre de personnes avec des douleurs abdominales référées par la GI qui ont essentiellement exclu un processus intra-abdominal. Lorsque j’injecte pour ce problème, j’utilise très peu d’anesthésique, seulement environ 2ccs, car je pense que moins vous en utilisez, plus vous avez de chances de vous convaincre d’une réponse locale positive. Une trop grande quantité se diffuse et peut par inadvertance anesthésier d’autres structures. Bien que cela puisse encore être positif, votre confiance dans la localisation de l’effet est diminuée. Enfin (en rapport avec votre dernier point), les douleurs de la paroi abdominale peuvent coûter cher au système en raison des nombreuses consultations et investigations, alors qu’une simple injection est assez peu coûteuse. À ce titre, une injection peut réduire le fardeau médical global du système, et bien sûr du patient.

    Dr. Bradley Selk
    Bradley Selk est professeur adjoint de clinique à l’Université de Saskatchewan. Actuellement dans sa 10e année de pratique, Brad a bénéficié d’une pratique communautaire dynamique axée sur la médecine neuromusculaire et musculosquelettique. Il est le principal clinicien éducateur en médecine neuromusculaire dans le programme de résidence du département de médecine physique et de réadaptation. Il aime enseigner aux résidents et aux étudiants en médecine. Brad est également codirecteur du laboratoire neuromusculaire du Saskatoon City Hospital à Saskatoon. Il siège au conseil d’administration en tant que trésorier actuel de l’Association canadienne de médecine physique et de réadaptation.

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    Alex Senger

    Alex est étudiant en médecine à l’Université de la Saskatchewan. Il s’intéresse au POCUS, aux troubles liés à la consommation de substances et à l’enseignement médical. Quand il n’est pas à l’hôpital, il est probablement en train de se perdre sur une piste de vélo de montagne quelque part !

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