MIAMI-Les progrès des tests génétiques ont permis d’identifier précisément de nombreuses ataxies spinocérébelleuses, mais aucune thérapie pharmacologique pour les troubles n’a été approuvée, selon une vue d’ensemble présentée au premier congrès panaméricain sur la maladie de Parkinson et les troubles du mouvement. Néanmoins, la littérature indique que diverses thérapies ont des effets bénéfiques, a déclaré Theresa Zesiewicz, MD, directrice du Centre de recherche sur l’ataxie de l’Université de Floride du Sud à Tampa.
Elle et ses collègues ont examiné les preuves des 40 dernières années de recherche sur l’ataxie. Les recommandations qu’ils ont élaborées sur les options de traitement sont actuellement sous presse.
Les preuves du traitement pharmaceutique
« L’un des traitements les plus solides pour les ataxies spinocérébelleuses… va être la 4-aminopyridine pour l’ataxie épisodique de type II », a déclaré le Dr Zesiewicz. Ce médicament est approuvé pour le traitement de la sclérose en plaques et les chercheurs l’ont examiné dans le cadre d’un essai en double aveugle contrôlé par placebo auprès de patients atteints d’ataxie épisodique de type II. Après trois mois de traitement, le nombre médian de crises mensuelles était d’environ 1,5 chez les participants ayant reçu 15 mg/jour de 4-aminopyridine, contre 6,5 pour les témoins. Le médicament est assez bien toléré et peut également être utilisé pour traiter le nystagmus descendant.
Theresa Zesiewicz, MD
Deux études récentes ont examiné les effets du riluzole, un traitement de la sclérose latérale amyotrophique, chez des patients atteints de diverses ataxies. Ristori et al ont examiné 40 patients atteints d’ataxie d’étiologie mixte (par exemple, syndrome de tremblement/ataxie associé à l’X fragile, ataxie de Friedreich, ataxie spinocérébelleuse et atrophie du système multiple). Les patients ont reçu 100 mg/jour de riluzole ou un placebo pendant huit semaines. Après quatre semaines de traitement, environ 47 % des patients du groupe riluzole ont présenté une amélioration de cinq points sur l’échelle internationale coopérative d’évaluation de l’ataxie (ICARS), contre 5 % dans le groupe placebo. Après huit semaines, 68% du groupe riluzole présentait ce résultat, contre 5% du groupe placebo.
Dans une étude de 12 mois, Romano et al ont randomisé 60 patients atteints d’ataxie spinocérébelleuse ou d’ataxie de Friedreich à 50 mg de riluzole b.i.d. ou de placebo. Après 12 mois, la proportion de patients présentant une diminution du score SARA (Scale for the Assessment and Rating of Ataxia) était de 50 % dans le groupe riluzole, contre 11 % dans le groupe placebo. Le changement moyen du score SARA était plus important dans le groupe riluzole (2,6) que dans le groupe témoin (1,39). La pertinence clinique des améliorations constatées dans ces deux études est toutefois incertaine, a déclaré le Dr Zesiewicz.
Une étude de phase III en cours examine un promédicament du riluzole chez 120 patients atteints d’ataxie spinocérébelleuse. Différentes doses sont examinées, et la période de traitement sera de huit semaines.
Dans une étude de 1983, 250 patients atteints d’ataxie spinocérébelleuse ont été randomisés entre l’hormone de libération de la thyrotropine et un placebo. Les résultats ont été rapportés à l’aide d’une échelle visuelle analogique. Les participants recevant l’hormone de libération de la thyrotropine ont présenté une amélioration de la dysarthrie, de la posture et de la démarche, mais la signification clinique est discutable, a déclaré le Dr Zesiewicz.
Elle et ses collègues ont comparé la varénicline, un médicament approuvé pour le sevrage tabagique, avec un placebo chez des patients atteints d’ataxie spinocérébelleuse de type III. Après une période de titration de quatre semaines, les patients ont reçu le traitement pendant quatre semaines. Les investigateurs ont observé des améliorations significatives de la démarche, de l’attitude et des mouvements alternatifs rapides chez les patients recevant la varénicline. Après correction des données, l’amélioration des mouvements alternatifs rapides est restée significative. La varénicline a été associée au risque de suicide, mais le Dr Zesiewicz et ses collègues ont noté une tendance à l’amélioration de l’échelle de dépression de Beck chez les participants traités. Environ 40 % des patients recevant la varénicline ont cependant abandonné l’étude en raison de tremblements, de faiblesse et de rêves désagréables.
Examen des options non pharmacologiques
En plus de la pharmacothérapie, certains traitements non pharmacologiques peuvent améliorer la fonction dans l’ataxie spinocérébelleuse. Dans un essai en double aveugle, les chercheurs ont randomisé les participants atteints de diverses ataxies pour qu’ils reçoivent une seule séance de stimulation magnétique transcrânienne (SMT) ou une stimulation fictive. La TMS a été associée à une amélioration du score SARA et de la fonction motrice cérébelleuse à 21 jours. « Harvard vient de terminer une étude sur la TMS, et nous en attendons les résultats », a déclaré le Dr Zesiewicz.
« La thérapie physique est vitale pour les patients atteints d’ataxie spinocérébelleuse », a-t-elle poursuivi. Une étude a indiqué que des exercices intensifs tels que l’entraînement de la force du tronc, le stepping et l’équilibre dynamique ont produit des augmentations significatives de l’échelle d’équilibre de Berg. Dans un autre essai contrôlé randomisé, quatre semaines de physiothérapie et d’ergothérapie ont été associées à une diminution de trois points du score SARA. En outre, les patients atteints d’ataxie spinocérébelleuse ont présenté une diminution de deux points du score ICARS après avoir subi quatre semaines de cyclisme intensif.
Une recherche de thérapies futures
Les enquêtes sur les nouveaux traitements potentiels de l’ataxie spinocérébelleuse sont en cours. Des chercheurs ont publié en janvier les résultats d’une étude de phase II sur le tréhalose par voie IV. Le score SARA des participants est resté stable après six mois de traitement.
Les cellules souches mésenchymateuses pourraient un jour apporter des bénéfices aux patients. Après un mois de traitement avec des cellules stromales mésenchymateuses, les participants à l’étude atteints d’ataxie spinocérébelleuse avaient amélioré la marche, la station debout, les mouvements lents et les mouvements fins. Les patients sont toutefois revenus à leur état avant le traitement après quelques mois.
En outre, les cribles de petites molécules peuvent révéler d’éventuelles nouvelles thérapies. Un de ces cribles a identifié l’aripiprazole comme candidat, et le médicament a augmenté la longévité dans un modèle de drosophile de la maladie de Machado-Joseph.
« Nous sommes à la recherche de grandes choses. Nous sommes à la recherche d’un remède. Mais nous utiliserons ce que nous avons maintenant « , a conclu le Dr Zesiewicz.
Erik Greb
Lecture suggérée
Lei LF, Yang GP, Wang JL, et al. Sécurité et efficacité du traitement à l’acide valproïque chez les patients atteints de SCA3/MJD. Parkinsonism Relat Disord. 2016;26:55-61.
Ristori G, Romano S, Visconti A, et al. Riluzole dans l’ataxie cérébelleuse : un essai pilote randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo. Neurologie. 2010;74(10):839-845.
Romano S, Coarelli G, Marcotulli C, et al. Riluzole chez les patients atteints d’ataxie cérébelleuse héréditaire : un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo. Lancet Neurol. 2015;14(10):985-891.
Strupp M, Kalla R, Claassen J, et al. Un essai randomisé de la 4-aminopyridine dans l’EA2 et les ataxies épisodiques familiales apparentées. Neurologie. 2011;77(3):269-275.
Zesiewicz TA, Greenstein PE, Sullivan KL, et al. Un essai randomisé de la varénicline (Chantix) pour le traitement de l’ataxie spinocérébelleuse de type 3. Neurologie. 2012;78(8):545-550.