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Gestion du risque de lésion/ulcère de pression dans les soins palliatifs et les soins d’hospice

Les soins palliatifs et les soins d’hospice ne sont pas les mêmes, mais ils ont tous deux un objectif commun. Ils se concentrent tous deux sur les besoins physiques, mentaux, sociaux et spirituels d’un patient. Les soins palliatifs peuvent commencer au moment du diagnostic et du traitement ou pour les patients à n’importe quel stade de leur maladie. Les patients peuvent ne pas vouloir recevoir un traitement agressif des plaies qui ne guérissent pas en raison de maladies sous-jacentes, de la douleur et/ou du coût.1

Les soins palliatifs s’adressent aux patients en phase terminale qui sont à moins de six mois de leur mort. Ces patients ne veulent plus souffrir ou chercher des traitements nouveaux ou difficiles qui pourraient ne pas améliorer ou prolonger leur vie. Les soins palliatifs consistent à mourir dans la dignité, ce qui peut être considéré comme le modèle de qualité de vie, et ils se caractérisent par une approche axée sur l’équipe qui est adaptée pour honorer les besoins et les souhaits du patient.1

Bien que les soins palliatifs et les soins en hospice soient différents, les interventions visant à prévenir ou à réduire l’incidence des lésions/ulcères de pression sont similaires pour les deux :2

• Tourner et repositionner à intervalles périodiques, selon les souhaits et la tolérance du patient. Vous pouvez changer la surface de support pour améliorer la redistribution de la pression et le confort :
• toutes les quatre heures sur un matelas à redistribution de pression
• toutes les deux heures sur un matelas sans redistribution de pression
• Prémédicamenter le patient 20 à 30 minutes avant les changements de position pour les patients présentant une douleur importante lors des mouvements.
• Observez les choix des patients en  » position de confort « , après avoir expliqué les raisons de la rotation et du positionnement.
• Le confort est le plus important et peut supplanter la prévention et le soin des plaies pour les patients qui sont en train de mourir activement.
• Tapisser et protéger le sacrum, les coudes, les talons et les grands trochanters.
• Utiliser des dispositifs de positionnement, tels que des cales en mousse et des oreillers, pour éviter le contact direct avec les proéminences osseuses. Utilisez des dispositifs de positionnement dans les fauteuils roulants ou les chaises pour réduire le cisaillement.
• Utilisez des alèses pour remonter, transférer et positionner votre patient. NE PAS DRAGGER.
• Utiliser des protecteurs de talons et/ou suspendre les talons avec une couverture pliée ou un oreiller.
• Pour les patients assis sur une chaise, utilisez un coussin qui augmente le confort tout en redistribuant la pression sur les proéminences osseuses.
• Maintenir l’intégrité de la peau autant que possible. Utiliser une lotion hydratante pour prévenir la sécheresse.
• Minimiser les effets indésirables potentiels de l’incontinence.

Évaluation des lésions/ulcères de pression

L’évaluation de la plaie doit être effectuée à intervalles hebdomadaires avec changement de pansement et comprend le stade de la lésion/ulcère de pression, l’emplacement, la taille, le tissu du lit de la plaie, la péri-lésion, l’odeur et l’exsudat. L’évaluation et la surveillance de la plaie doivent coïncider avec les objectifs de confort. Des évaluations moins fréquentes de la plaie seront appropriées à l’approche de la mort, pour éviter de causer un inconfort injustifié à un patient en fin de vie.

Gestion de la douleur liée à la plaie
La gestion de la douleur liée à la plaie est l’une des composantes les plus importantes d’un traitement complet. Les professionnels de santé doivent effectuer une évaluation initiale de la douleur afin de déterminer la marche à suivre nécessaire pour aider leur patient à rester confortable. Évitez les positions qui augmentent la pression en utilisant un lève-personne pour minimiser la friction lors du repositionnement ; cette technique peut aider à prévenir les poussées de douleur. La gestion de la douleur doit être évaluée régulièrement à chaque poste de travail, de préférence lors du changement des pansements. La douleur de la plaie peut être minimisée en favorisant un environnement humide optimal et en réduisant autant que possible la fréquence des changements de pansement. Humidifiez les pansements avec du sérum physiologique avant de les retirer pour réduire le risque de douleur supplémentaire. Encouragez les patients à demander un temps d’arrêt pendant un changement de pansement ou une procédure douloureuse. Des anesthésiques et des analgésiques peuvent être appliqués localement sur le lit de la plaie pour soulager la douleur. Ces agents agissent sur les récepteurs opioïdes. L’anesthésique opioïde topique le plus couramment utilisé est le gel de lidocaïne à 2 %.3

Préparation du lit de la plaie
Les plaies doivent être régulièrement nettoyées pour favoriser la guérison et réduire le risque de complication. Le nettoyage permet d’éliminer tout corps étranger et permet au professionnel de santé de faire une évaluation plus précise de l’évolution de la guérison. Utilisez un nettoyant dont le pH correspond à celui de la peau et un antiseptique si un risque d’infection est suspecté. Le débridement peut également aider à éliminer les tissus nécrotiques et à favoriser la cicatrisation de la plaie si cela est justifié.4

Considérations vestimentaires

Dans les soins palliatifs et les soins en hospice, les souhaits du patient sont prioritaires. Il n’existe pas de protocoles standardisés pour le patient mourant en raison du manque de recherche. Le choix d’un traitement et d’un plan de soins doit être déterminé à partir d’une approche centrée sur le patient.

Les lésions/ulcères de pression nécessitent des pansements capables de maintenir la plaie humide, de gérer l’exsudat, de réduire le risque d’infection et d’empêcher la pénétration de corps étrangers (notamment dans le cas de patients incontinents). Les hydrocolloïdes, les films transparents, les hydrogels, les alginates, les hydrofibres, les mousses et les pansements antimicrobiens peuvent tous apporter des avantages, en fonction de la plaie et du stade de guérison. Les professionnels de la santé doivent également s’efforcer de diminuer la fréquence des changements de pansement, réduisant ainsi l’inconfort pour les patients, les coûts et le temps. Des adhésifs médicaux sécurisés, doux et imperméables doivent être envisagés à cette fin.5

Gestion de l’exsudat
Lorsque vous choisissez un pansement pour absorber l’exsudat, sélectionnez un pansement qui non seulement évacuera l’exsudat mais contrôlera également les odeurs et protégera la péri-lésion. Empêcher la dessiccation de l’ulcère tout en maintenant un environnement à humidité contrôlée est essentiel pour prévenir toute dégradation supplémentaire de la peau. Les pansements en mousse à base de silicone peuvent aider à absorber l’exsudat, à protéger la peau fragile de la plaie et à réduire la douleur lors du retrait du pansement. Utiliser des protecteurs cutanés ou des pansements barrières pour protéger la péri-lésion et la peau environnante, comme indiqué.

Contrôle des infections et des odeurs
Les tissus dévitalisés sont la principale cause des odeurs de la plaie. Les bactéries prospèrent sur les exsudats de la plaie. L’élimination des tissus morts est essentielle pour éliminer les odeurs. Les méthodes de débridement ne doivent pas être trop agressives car le confort du patient est une priorité. Prémédicamenter les patients 20 à 30 minutes avant toute procédure de débridement brutal.6 L’élimination des tissus nécrotiques est recommandée avec des méthodes autolytiques et/ou enzymatiques. Évitez le débridement brusque des tissus fragiles et de ceux qui saignent facilement.

Il existe une panoplie de pansements imprégnés qui se sont avérés utiles pour contrôler l’odeur des plaies :

• Charbon – Le charbon actif attire et lie les molécules d’odeur de la plaie, minimisant ainsi l’odeur7.
• Povidone-iode – Agent antibactérien qui contrôle les odeurs.8
• Métronidazole – Agent antimicrobien efficace contre les bactéries anaérobies et les Trichomonas.
• Iode cadexomère – Antiseptique qui libère de l’iode à un faible taux de concentration. En cas de sursaturation, l’action de contrôle des odeurs diminue.9
• Hypochlorite de sodium – Une solution de Dakin à 0,25 % de garniture de gaze imbibée peut être placée dans l’espace mort de la plaie pour contrôler les odeurs.8
• Pansements d’argent – Antimicrobien qui est imprégné dans les alginates, les collagènes, les couches de contact, les mousses, les hydrogels, les hydrofibres, les hydrocolloïdes et les pansements à film transparent.2

Des méthodes externes de contrôle des odeurs peuvent être utilisées (selon la politique et la procédure) ; des formulations spécifiques aux soins des plaies pour les odeurs aériennes sont disponibles, ou vous pouvez envisager d’autres options telles que la litière pour chat placée sous le lit, les grains de café, le vinaigre, la vanille, le pot-pourri, l’huile de clou de girofle et/ou une bougie dans la chambre.10

Facteurs de risque de lésion/ulcère de pression

Les facteurs suivants augmentent le risque pour un patient de développer une lésion/ulcère de pression. Les patients devraient être évalués pour les facteurs de risque et avoir des interventions appropriées en place pour aider à atténuer ces risques.

• Immobilité – L’immobilité est peut-être le plus grand facteur de risque pour les lésions de pression. Comme les lésions/ulcères de pression sont causés par une pression soutenue, les patients qui sont incapables de changer de position sont beaucoup plus susceptibles de les développer. Les patients immobiles sont également plus susceptibles d’être incapables de sentir les blessures/ulcères se développer, ce qui ajoute encore au risque.11
• Frottement et cisaillement – Les signes de cisaillement peuvent souvent être identifiés par la présence d’une plaie qui se manifeste par une forme irrégulière et un travail de sape. Il peut même y avoir des signes d’excoriation et de boursouflure sur les zones en contact avec les surfaces d’appui. La friction accompagne généralement, mais pas toujours, le cisaillement. La friction est la force de frottement de deux surfaces l’une contre l’autre. Le cisaillement est une force de gravité qui pousse le corps du patient vers le bas avec une résistance entre le patient et le fauteuil ou le lit. Tamponnez et protégez les zones vulnérables (pansements transparents, hydrocolloïdes, composites ou en mousse) conformément au protocole de l’établissement.
• Humidité et incontinence – Les lésions cutanées associées à l’incontinence et à l’humidité peuvent augmenter le risque de lésions de pression, ainsi que le risque de complications plus graves liées à ces lésions, comme l’infection. Les lésions de pression ouvertes peuvent s’infecter si elles sont exposées à l’incontinence, posant ainsi un risque d’irritation, de septicémie et de décès.5,11
• Malnutrition – La nutrition globale peut affecter la santé de la peau, en particulier chez les patients dont le taux d’albumine est réduit.11 Pour réduire ce risque, les patients doivent suivre un programme d’apport énergétique et protéique standardisé, conformément aux directives du National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP).5
• Médicaments – Certains médicaments, comme les stéroïdes, augmentent le risque de développer des lésions de pression.
• Autres conditions médicales et/ou maladies terminales – Les conditions médicales et/ou les maladies terminales peuvent augmenter le risque de développer des lésions de pression/ulcères chez un patient. Certaines conditions qui peuvent augmenter le risque d’un patient comprennent le cancer, le diabète, la maladie vasculaire périphérique, l’insuffisance cardiaque congestive, l’accident vasculaire cérébral (AVC), la démence, la maladie rénale et la dépression.
• Perception sensorielle – Les patients qui ont une capacité limitée à ressentir la douleur ou l’inconfort sont plus à risque de dommages car ils peuvent ne pas être en mesure de réagir aux premiers stades de la condition et sont plus susceptibles de ne pas se déplacer des positions de pression soutenue.
• Age – L’âge est l’un des principaux facteurs de risque de lésions dues à la pression. Il augmente la probabilité que le patient soit affecté par un autre facteur de risque tel que l’immobilité ou l’incontinence, tout en apportant des facteurs de risque supplémentaires, comme une peau plus fine et plus sensible.1

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Les changements cutanés en fin de vie : Une introduction à la défaillance cutanée et à l’ulcère terminal de Kennedy

En 2009, le concept de changements cutanés en fin de vie (SCALE) a été institué pour décrire une variété de plaies inhabituelles qui se développent en fin de vie.12 Il existe un large éventail de types de plaies qui peuvent se manifester en fin de vie, allant d’une blessure/ulcère de pression classique, d’une blessure des tissus profonds, d’une blessure de pression inévitable, d’un ulcère ischémique ou de marbrures à une tumeur. Les patients en fin de vie sont plus sensibles à la pression, à la friction, au cisaillement, aux contraintes et aux déformations, à l’instabilité hémodynamique, aux lésions de reperfusion et à l’ischémie critique. La déclaration de consensus n°11 du NPUAP stipule que  » les personnes en phase terminale qui deviennent immobiles présentent un risque accru d’escarres inévitables. « 12

Qu’est-ce que l’insuffisance cutanée ?
L’insuffisance cutanée est très différente d’une lésion/ulcère par pression.13 La tolérance tissulaire est compromise au point que les cellules ne peuvent pas survivre en raison de l’hypoxie, du stress mécanique local, de l’altération de l’apport en nutriments et de l’accumulation de sous-produits métaboliques toxiques. À ce jour, il n’existe pas d’études sur les défaillances d’organes incluant les défaillances cutanées.14 Selon Jeffrey M. Levine, MD,  » une fois que les défaillances cutanées seront correctement codées, la porte sera ouverte pour ajouter un modificateur aux lésions de pression/ulcères lorsqu’elles seront utilisées pour la mesure de la qualité. « 14

Qu’est-ce qu’un ulcère terminal Kennedy ?
L’ulcère terminal de Kennedy est né il y a 29 ans, après que le NPUAP a organisé sa première conférence à Washington, DC.4 L’ulcère terminal de Kennedy trouve son origine chez Karen L. Kennedy-Evans RN, FNP, APRN-BC, qui a décrit des ulcères de pression apparaissant juste avant le décès d’un patient. Elle les a décrites comme des zones violettes sur les proéminences osseuses, en particulier sur le sacrum, qui précédaient la mort de deux à trois jours. C’est ce que nous appelons aujourd’hui une lésion tissulaire profonde due à la pression. Cependant, toutes les blessures/ulcères de pression des tissus profonds n’annoncent pas la mort. L’ulcère terminal de Kennedy se trouve principalement dans la population gériatrique et en phase terminale.5,11 Les statistiques rapportent que plus de 50 % de ces ulcères se développent en fin de vie chez les personnes âgées.5

Causes potentielles et caractéristiques d’un ulcère terminal de Kennedy
Il existe plusieurs théories sur les causes d’un ulcère terminal de Kennedy. Une théorie est qu’il y a un problème de perfusion sanguine qui a été exacerbé par le processus de mort. Une autre théorie est que la peau étant le plus grand organe, elle peut refléter ce qui se passe à l’intérieur du corps, comme le ralentissement des organes internes, suivi de la défaillance de plusieurs organes.4,15

L’ulcère terminal de Kennedy se manifeste généralement comme un grand ulcère superficiel qui a une apparition et une progression soudaines alors que la personne est en train de mourir. L’ulcère se détériore ensuite rapidement, avec une profondeur et des tissus dévitalisés tels que de la boue et des escarres. Il est important de se rappeler que les caractéristiques de présentation peuvent parfois varier d’un patient à l’autre. Lors de l’évaluation de toute plaie, les cliniciens de soins de santé doivent examiner l’emplacement, la forme et la couleur.

• Situation – Elle se manifeste généralement sur la zone sacrée/coccygienne ; les autres zones comprennent les talons, le mollet postérieur, les bras et les coudes.15,16
• Forme – La forme peut varier, mais elle a été décrite comme étant en forme de papillon, de fer à cheval ou de poire. L’ulcère peut changer de forme et de taille à mesure qu’il progresse.
• Couleur – Les ulcères terminaux de Kennedy peuvent contenir tous les types de tissus de la plaie. Rouge, jaune, noir ou violet
• Apparition – L’apparition est soudaine, et la détérioration suit rapidement. Les ulcères terminaux de Kennedy peuvent commencer par l’apparence d’une ecchymose, puis décliner rapidement en un ulcère de pleine épaisseur.
• Les bords – Ils sont généralement irréguliers et rarement symétriques.

Options de traitement pour les ulcères terminaux de Kennedy et les plaies en fin de vie

Les options de traitement pour l’ulcère terminal de Kennedy ne sont pas différentes des options de traitement pour toute autre blessure/ulcère par pression concernant le traitement du niveau de destruction des tissus. Lorsque les patients âgés se rapprochent de la mort, il est plus difficile de promouvoir la guérison ou la fermeture de la plaie. Les principaux objectifs sont de gérer la douleur de la plaie, de surveiller les signes et symptômes d’infection, de contrôler les odeurs et de maintenir un environnement humide pour la cicatrisation. Les changements de pansement doivent être peu fréquents, si possible, tout en veillant à ce que le pansement soit capable d’absorber correctement l’exsudat.2 Les plans de traitement doivent promouvoir la qualité de vie et un sentiment de bien-être ; si ce n’est pas le cas, le plan de traitement doit être modifié.17

Populations particulières

Population pédiatrique
Les unités de soins intensifs pédiatriques signalent des ulcères terminaux Kennedy à un taux aussi élevé que 27 %, et les unités de soins intensifs néonatals signalent ces ulcères à un taux de 23 %. Les patients pédiatriques partagent les mêmes facteurs intrinsèques que les adultes plus âgés en ce qui concerne le développement des lésions de pression/ulcères. Les patients atteints de spina-bifida, d’infirmité motrice cérébrale, de réparation de la communication interventriculaire, d’intubation de plus de sept jours, de pontage cardio-pulmonaire et de malformations cardiaques congénitales constituent les groupes les plus à risque. Il existe actuellement 10 échelles d’évaluation du risque d’escarre pédiatrique utilisées.18

Population obèse
Les patients obèses présentent un risque élevé d’escarre/de développement d’escarres en raison de leur indice de masse corporelle élevé, de leur immobilité et de leur tendance à la malnutrition. Les cliniciens des soins de santé sont confrontés à de nombreux défis lorsqu’ils s’occupent de la population bariatrique. Les patients bariatriques sont affectés chaque jour par les préjugés et la discrimination liés au poids. Le transfert et le positionnement doivent être effectués en toute sécurité pour le patient et le personnel soignant. L’éducation est impérative pour tous ceux qui participent aux soins du patient bariatrique.

Le mot OBESE est un outil mnémotechnique pour vous aider à vous souvenir des éléments essentiels de la prise en charge cutanée du patient souffrant d’obésité morbide.19
O : Observez le développement atypique des escarres.
B : Soyez bien informé sur les affections cutanées courantes.
E : Éliminez l’humidité sur la peau et dans les plis cutanés.
S : Soyez sensible à la détresse émotionnelle du patient.
E : Utilisez des équipements pour protéger la peau et pour une manipulation sûre du patient.

Conclusion

Dans les établissements de soins palliatifs, la guérison complète d’une lésion/un ulcère de pression peut ne pas être possible. L’accent doit donc être mis sur l’adoption d’une approche holistique multidisciplinaire du soin des plaies. La gestion des soins des plaies contribuera à soulager la douleur et la souffrance, même si la plaie ne guérit pas complètement. Les cliniciens doivent apprendre à identifier le confort par rapport à la guérison tout en préservant la dignité et la qualité de vie du patient en soins palliatifs et en hospices.

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