L’oligohydramnios fait référence à un faible niveau de liquide amniotique pendant la grossesse.

Il est défini par un indice de liquide amniotique qui est inférieur au 5e centile pour l’âge gestationnel, et on pense qu’il affecte environ 4.5% des grossesses à terme .

Dans cet article, nous nous intéresserons à l’étiologie, aux investigations et à la prise en charge de l’oligohydramnios.

Fig 1 – Les centiles de liquide amniotique pendant la grossesse. Le polyhydramnios est supérieur au 95e centile, l’oligohydramnios est inférieur au 5e centile

Pathophysiologie

Le volume du liquide amniotique augmente régulièrement jusqu’à 33 semaines de gestation. Il atteint un plateau de 33 à 38 semaines, puis diminue – le volume du liquide amniotique à terme étant d’environ 500 ml.

Il est principalement constitué de la production d’urine du fœtus, avec de petites contributions du placenta et de certaines sécrétions fœtales (par exemple respiratoires).

Le fœtus respire et avale le liquide amniotique. Celui-ci est transformé, remplit la vessie et est évacué, et le cycle se répète. Des problèmes avec l’une des structures de cette voie peuvent conduire à un excès ou à une insuffisance de liquide.

Tout ce qui réduit la production d’urine, bloque la sortie du fœtus ou une rupture des membranes (permettant au liquide amniotique de fuir) peut conduire à un oligohydramnios.

Alétiologie

Les principales causes de l’oligohydramnios sont :

• Rupture prématurée des membranes avant le travail
• Insuffisance placentaire – entraînant une redistribution du flux sanguin vers le cerveau du fœtus plutôt que vers l’abdomen et les reins. Cela entraîne un faible débit urinaire.
• Agénésie rénale (connue sous le nom de syndrome de Potter)
• Renaux fœtaux non fonctionnels, par ex. des reins dysplasiques multikystiques bilatéraux
• Uropathie obstructive
• Anomalies génétiques/chromosomiques
• Infections virales (bien qu’elles puissent également provoquer un polyhydramnios)

Diagnostic de l’oligohydramnios

Le diagnostic de l’oligohydramnios se fait par échographie. Il existe deux façons de mesurer le liquide amniotique : l’indice du liquide amniotique (AFI) ou la profondeur maximale du bassin (MPD). Elles ont une précision diagnostique similaire, cependant l’AFI est plus couramment utilisé.

• L’indice du liquide amniotique est calculé en mesurant la poche verticale maximale de liquide sans cordon dans quatre quadrants de l’utérus et en les additionnant.
• La profondeur maximale de la poche est la mesure verticale dans n’importe quelle zone.

Évaluation clinique

L’oligohydramnios est un diagnostic posé via un examen échographique. Par conséquent, l’évaluation clinique de la patiente vise à établir toute cause sous-jacente :

• Histoire
  • S’enquérir des symptômes de fuite de liquide et de sensation d’humidité en permanence (souvent décrits comme une nouvelle incontinence urinaire).
• Examen
  • Mesurer la hauteur du fond symphysaire.
  • Faire un examen au spéculum (peut-on voir une  » mare  » de liqueur dans le vagin ?).
• Échographie
  • Évaluer le volume de liqueur, les anomalies structurelles, l’agénésie rénale et l’uropathie obstructive.
  • Mesurer la taille du fœtus. Les petits bébés peuvent résulter d’une insuffisance placentaire, qui provoque également un oligohydramnios. Il peut également y avoir une augmentation de l’indice de pulsatilité du Doppler de l’artère ombilicale en cas d’insuffisance placentaire.

Caryotype (le cas échéant) – notamment en cas d’oligohydramnios précoce et inexpliqué.

Lorsque l’on envisage la rupture des membranes comme cause d’oligohydramnios, on peut effectuer un test au chevet du bébé pour détecter la présence de l’IGFBP-1 (insulin-like growth factor binding protein-1) dans le vagin. Cette protéine est présente dans le liquide amniotique et, si elle est détectée, elle est fortement évocatrice d’une rupture de la membrane. Ce test est particulièrement utile si le diagnostic n’est pas clair.

Fig 2 – Image échographique d’un rein fœtal normal. En cas d’oligohydramnios, les reins doivent être évalués.

Management

La gestion de l’oligohydramnios dépend largement de la cause sous-jacente. Les deux causes les plus fréquentes sont la rupture des membranes et l’insuffisance placentaire.

Rupture des membranes

Si l’oligohydramnios est dû à une rupture des membranes, le travail est susceptible de commencer dans les 24-48 heures dans la plupart des grossesses.

En cas de rupture prématurée des membranes (c’est-à-dire avant 37 semaines de gestation), et lorsque le travail ne commence pas automatiquement, le déclenchement du travail doit être envisagé vers 34-36 semaines (en l’absence d’infection).

Un traitement aux stéroïdes doit être administré pour favoriser le développement pulmonaire du fœtus, et des antibiotiques pour réduire le risque d’infection ascendante.

Insuffisance placentaire

Chez les femmes où l’oligohydramnios est causé par une insuffisance placentaire, le moment de l’accouchement dépend d’un certain nombre de facteurs :

• Rapidité de la croissance fœtale
• Doppler de l’artère ombilicale et de l’artère cérébrale moyenne
• Cardiotocographie

Ces bébés sont susceptibles d’être mis au monde avant 36-37 semaines.

Prégnostic

L’oligohydramnios au deuxième trimestre est de mauvais pronostic. Dans la majorité de ces cas, il y a une rupture prématurée des membranes (qui peut être associée ou non à une infection), avec un accouchement prématuré ultérieur et une hypoplasie pulmonaire – qui peut entraîner une détresse respiratoire importante à la naissance

Lorsque l’oligohydramnios est associé à une insuffisance placentaire, il y a également un taux plus élevé d’accouchements prématurés (généralement par un déclenchement planifié du travail). Ces cas seront assortis d’un pronostic moins bon que celui d’un fœtus ayant grandi normalement.

Le liquide amniotique permet également au fœtus de bouger ses membres in utero (exercice). Sans cela, le fœtus peut développer de graves contractures musculaires – ce qui peut entraîner un handicap malgré la physiothérapie après la naissance.

Sommaire

• L’oligohydramnios se produit lorsque le liquide amniotique est < 5e centile pour l’âge gestationnel.
• Les causes les plus fréquentes sont la rupture prématurée des membranes (souvent manquée par la mère) et l’insuffisance placentaire, cependant des anomalies structurelles telles que l’agénésie rénale doivent être envisagées.
• Le pronostic est lié à la gestation au moment du diagnostic et au développement probable d’une hypoplasie pulmonaire et d’un accouchement prématuré.
• Le traitement consiste à optimiser la gestation de l’accouchement.

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