Etes-vous sûr du diagnostic ?

Ce à quoi vous devez être attentif dans l’anamnèse

L’onycholyse désigne le signe physique de séparation de la plaque unguéale du lit de l’ongle (figure 1). En raison de cette séparation, la partie de la plaque unguéale qui n’est pas attachée apparaît blanche. Une décoloration verdâtre peut parfois être observée dans l’onycholyse, et peut représenter une infection concomitante à Pseudomonas. .

Figure 1.

Résultats caractéristiques à l’examen physique

Il est beaucoup plus fréquent de voir l’onycholyse affecter les ongles des mains que les ongles des pieds.

L’onycholyse peut affecter plusieurs unités unguéales ou une seule unité unguéale. Si plusieurs unités unguéales sont affectées, une cause systémique est un coupable plus probable. Si une seule unité unguéale est affectée, une histoire de traumatisme peut souvent être suscitée dans l’histoire clinique.

Confirmation du diagnostic

Dans l’évaluation de l’onycholyse, une coupe d’ongle peut être effectuée pour évaluer la présence d’une onychomycose.

Il faut savoir que l’onycholyse affectant une seule unité unguéale peut être causée par une tumeur sous-jacente. Si l’onycholyse d’une seule unité unguéale ne répond pas au traitement, une biopsie de l’unité unguéale doit être effectuée.

Si l’onycholyse est causée par une infection fongique, les champignons seront identifiés sur les coupures d’ongles envoyées pour une analyse histologique. Pour les autres causes d’onycholyse, les coupures d’ongles peuvent être sans particularité ou mettre en évidence des levures, ce qui peut être considéré comme un phénomène secondaire.

Qui risque de développer cette maladie ?

L’onycholyse est causée par une rupture des propriétés adhésives normales de l’unité unguéale. Lorsque la bande onychodermique à l’aspect distal de l’unité unguéale est perturbée, une onycholyse peut se produire. Un traumatisme, une exposition fréquente et prolongée à l’eau et une exposition à des irritants de contact sont des facteurs précipitants courants. L’onycholyse peut également être causée par une dermatite de contact allergique due à des cosmétiques pour ongles. De nombreux médicaments systémiques ont été associés à l’onycholyse ; ils sont détaillés ci-dessous. Parfois, il est impossible d’identifier une cause ou un facteur précipitant spécifique.

Quelle est la cause de la maladie ?

Etiologie

La cause de l’onycholyse est une perturbation de l’adhérence normale de la plaque unguéale au lit de l’ongle. Il existe une variété de causes.

L’exposition prolongée à l’eau en combinaison avec des traumatismes mineurs répétitifs peut provoquer cette modification. Les troubles de la vascularisation cutanée, comme le pemphigus, peuvent affecter toutes les surfaces de la peau, y compris l’unité unguéale, et provoquer une rupture de la connexion plaque-ongle-lit de l’ongle.

La photo-onycholyse, causée par la combinaison de l’ingestion de médicaments et de l’exposition au soleil, peut provoquer une onycholyse. Si une tumeur est présente dans l’unité unguéale, cela peut provoquer une perturbation de l’anatomie normale de l’appareil unguéal, et entraîner une onycholyse. La dermatite de contact causée par l’utilisation de produits cosmétiques pour les ongles peut également provoquer une perturbation de l’anatomie normale de l’appareil unguéal liée à l’inflammation présente. L’onycholyse peut également être causée par une variété de maladies dermatologiques qui affectent l’unité unguéale.

Pathophysiologie

Les troubles dermatologiques primaires affectant l’unité unguéale qui peuvent se manifester sous forme d’onycholyse comprennent, sans s’y limiter : le psoriasis, le lichen plan, le syndrome de Reiter, la pachyonychie congénitale et les maladies vésiculeuses auto-immunes, notamment les variantes du pemphigus, la porphyrie cutanée tardive, la dermatite atopique et le lichen strié.

Pour les autres associations systémiques, la physiopathologie de l’onycholyse n’a pas été clairement établie.

Implications et complications systémiques

La liste des troubles systémiques associés à l’onycholyse est étendue. Ces troubles comprennent : les maladies thyroïdiennes (hyper- et hypothyroïdie), les troubles du tissu conjonctif (y compris le lupus érythémateux et la sclérodermie), le diabète sucré, l’anémie ferriprive, l’ischémie périphérique, la grossesse et le syndrome de l’ongle jaune, ainsi que d’autres.

Les médicaments associés à l’onycholyse comprennent ceux qui ont des associations photo-induites, ainsi que ceux qui ne sont pas associés à l’exposition à la lumière. Certains médicaments ayant des associations photo-induites comprennent : la tétracycline, la doxycycline, la minocycline, les psoralènes, le chloramphénicol, les fluoroquinolones, le bénoxaprofène, la chlorpromazine et les contraceptifs oraux. Certains médicaments associés à une onycholyse non associée à l’exposition à la lumière comprennent : la chimiothérapie (notamment la doxorubicine, l’étoposide, le paclitaxel, le docétaxel, la bléomycine, le 5-fluorouracile, la mitoxantrone), les rétinoïdes et le captopril, ainsi que d’autres.

Si le moment de la prise d’un médicament est clairement associé à l’apparition de l’onycholyse, il est raisonnable d’essayer d’interrompre la cause suspectée ; cependant, certains médicaments, tels que des agents chimiothérapeutiques particuliers, peuvent être nécessaires en raison d’une malignité sous-jacente, malgré la présence d’onycholyse.

En guise de dépistage initial des troubles systémiques associés, il est raisonnable de vérifier un hémogramme complet et un panel de fer (pour l’anémie ferriprive), un test d’anticorps antinucléaires (pour les troubles du tissu conjonctif), ainsi qu’une hormone thyréostimulante (pour les troubles thyroïdiens).

Options de traitement

Une anamnèse approfondie, axée sur les facteurs précipitants, permet souvent d’identifier des éléments qui peuvent être traités et améliorés. Par exemple, si des travaux humides importants sont effectués dans le cadre des tâches ménagères, la protection des mains et des ongles peut avoir un fort impact sur l’étendue et la durée de l’onycholyse.

Si les coupes d’ongles démontrent une onychomycose, les traitements standards de cette affection doivent être mis en œuvre. L’importance des levures et leur traitement sont controversés, mais si des levures significatives sont identifiées dans les coupes d’ongles, un antifongique topique peut être bénéfique.

En cas d’onycholyse persistante d’un seul ongle, une biopsie de l’unité unguéale doit être réalisée, et le traitement d’une tumeur maligne sous-jacente, si elle est détectée, peut améliorer l’onycholyse, tandis que l’onycholyse post-chirurgicale peut persister comme une séquelle du traitement. Si les symptômes ou les signes suggèrent une tumeur sous-jacente, une imagerie de l’unité unguéale pourrait être envisagée, par exemple avec une imagerie par résonance magnétique (IRM) ou une radiographie de l’unité unguéale.

Une intervention clé consiste à demander au patient de couper les ongles onycholytiques jusqu’au point d’attache au lit de l’ongle. Les ongles onycholytiques longs peuvent agir comme un levier et, en cas de traumatisme mineur, provoquer d’autres onycholyses sur les ongles affectés.

Pour les travaux humides, l’utilisation de gants en coton sous des gants en vinyle permet de protéger les mains, tandis que les gants en coton absorbent la sueur et empêchent les mains de macérer.

Les ongles onycholytiques ont une anatomie perturbée et peuvent être aggravés par l’exposition à des aliments irritants. Pour cette raison, l’utilisation de gants est également utile lors de la manipulation d’aliments tels que les agrumes et les tomates.

Les gants doivent également être portés lorsque les mains entrent en contact avec des produits chimiques agressifs, tels que la térébenthine, que les patients peuvent rencontrer dans le cadre de leur profession ou de leurs loisirs.

Il est important d’éviter de manipuler les cuticules, et d’éviter activement l’utilisation de cosmétiques pour les ongles, jusqu’à ce que les ongles redeviennent normaux.

L’utilisation de chaussures à talons hauts doit être évitée si l’onycholyse affecte les ongles des pieds.

Approche thérapeutique optimale pour cette maladie

Les options thérapeutiques énumérées ci-dessus sont généralement introduites en même temps lors de la visite initiale du patient présentant une onycholyse. La plupart des interventions impliquent des modifications du comportement, n’ont pas d’effets secondaires et ne présentent qu’un risque minime pour le patient.

Gestion du patient

Le patient doit être suivi périodiquement pour évaluer l’amélioration, et pour renforcer les changements de comportement, qui peuvent avoir un impact positif sur l’onycholyse. Des rappels pour continuer à garder les ongles coupés jusqu’au point d’attache au lit de l’ongle sous-jacent aideront à poursuivre les progrès.

Les antifongiques topiques, s’ils sont employés, n’ont pas besoin d’être poursuivis pendant de longues périodes. Bien qu’il s’agisse d’un bon traitement d’appoint, la plupart des avantages proviennent des changements de comportement, ainsi que de la suppression de l’espace mort entre la plaque unguéale et le lit de l’ongle, qui se produit avec la coupe des ongles.

Scénarios cliniques inhabituels à prendre en compte dans la prise en charge du patient

Un scénario clinique important, mais inhabituel, que le praticien doit garder à l’esprit est l’onycholyse de longue date limitée à un seul doigt. Si l’onycholyse est de longue date, et en particulier ne s’est pas améliorée après une prise en charge conservatrice, il faut envisager un néoplasme sous-jacent, tel qu’un carcinome épidermoïde, et réaliser une biopsie de l’unité unguéale pour évaluer une malignité sous-jacente.

Lorsque l’onycholyse d’un seul doigt est associée à un suintement et à un saignement, cela est particulièrement préoccupant pour une malignité sous-jacente. Un niveau d’inquiétude plus élevé doit également être présent lorsque l’onycholyse d’un seul doigt se produit chez un patient plus âgé/âgé.

Un autre scénario clinique inhabituel à considérer est la circonstance inhabituelle où l’onycholyse est présente sur plusieurs doigts, et est causée par une dermatose primaire affectant l’unité unguéale, comme le psoriasis, qui se présente comme une onycholyse uniquement.

Les dermatoses limitées aux unités unguéales sont difficiles à diagnostiquer en général, car les autres signes cutanés de l’affection font défaut. Si plusieurs ongles avec onycholyse ne s’améliorent pas avec les traitements conservateurs, une biopsie de l’unité unguéale peut être envisagée pour évaluer cette situation clinique inhabituelle.

Quelles sont les preuves ?

Daniel, CR, Daniel, MP, Daniel, J. « Managing simple chronic paronychia and onycholysis with ciclopirox 0.77% and an irritant-avoidance regimen ». Cutis . vol. 73. 2004. pp. 81-5. (Les auteurs ont étudié trente et un patients atteints d’onycholyse simple, qui ont été traités avec une suspension topique de ciclopirox 0,77% pendant 6 à 12 semaines, après avoir coupé les ongles, en combinaison avec un régime strict d’évitement des irritants. Cette thérapie combinée a amélioré l’onycholyse chez 87% des patients, et 81,5% ont démontré une clairance totale.)

Daniel, CR, Scher, RK, Daniel, CR.  » Onycholyse simple « . Ongles : diagnostic, thérapie, chirurgie. vol. 18. 2005. pp. 97-8. (Une revue concise, mais complète, de l’onycholyse simple et de sa prise en charge)

Daniel, CR.  » Onycholyse : Une vue d’ensemble « . Semindermatol . vol. 10. 1991. pp. 34-40. (Un examen complet de l’onycholyse qui comprend des listes exhaustives des médicaments associés à l’onycholyse, des maladies systémiques associées à l’onycholyse, des causes héréditaires de l’onycholyse et une discussion approfondie du traitement)

Nakatusi, T, Lin, A.  » Onycholyse et maladie thyroïdienne : Rapport de trois cas « . J Cutans Med Surg . vol. 3. 1998. pp. 40-2. (Ce rapport décrit deux patients présentant une onycholyse associée à une hypothyroïdie, qui n’avait pas été diagnostiquée, et un troisième patient présentant une onycholyse qui a développé le problème alors qu’il suivait un traitement pour l’hypothyroïdie. Les auteurs suggèrent que les patients présentant une onycholyse inexpliquée devraient être dépistés pour une maladie thyroïdienne asymptomatique.)

Hussain, S, Anderson, D, Salvatti, ME.  » Onycholyse comme complication de la chimiothérapie systémique. Report of five cases associated with prolonged weekly paclitaxel therapy and review of the literature ». Cancer . vol. 88. 2000. pp. 2367-71. (Une revue extensive de la littérature précédemment publiée démontrant l’association de l’onycholyse avec la chimiothérapie systémique. Comprend cinq cas issus de l’expérience personnelle des auteurs.)

Kechijian, P.  » Onycholysis of the fingernails : Évaluation et prise en charge « . J Amn Acad Dermatol . vol. 12. 1985. pp. 552-60. (Une revue complète de l’onycholyse, qui comprend un schéma de classification détaillé, la liste des professions associées à l’onycholyse, les médicaments associés, les causes dermatologiques, ainsi que les stratégies de gestion.)

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