La dilatation pelvienne rénale (pelviectasie) ou l’hydronéphrose est une question extrêmement controversée en pédiatrie, avec de nombreuses classifications variables pour le diagnostic prénatal et postnatal, ainsi que des stratégies de gestion très différentes.

Les directives ci-dessous donnent une approche des meilleures pratiques qui est approuvée par les services pédiatriques de la région des Grampians.

Diagnostic

La pelviectasie/hydronéphrose anténatale est généralement classée en utilisant le diamètre AP pelvien rénal ou ‘APD’ (Gramelli Am J Obstet Gynae 2006;194:167-73), avec des résultats basés dans ce (Lee Pediatrics 2006;118(2):586-93):

• Normal : APD <4 mm
• Mild : APD 4-9 mm (3e trimestre) ; 4-7 mm (2e trimestre) – 12 % de risque de pathologie postnatale
• Modéré : APD 10-15 mm (3e trimestre) ; 7-10 mm (2e trimestre) – 45 % de chances de pathologie postnatale
• Sévère : APD >15 mm (3e trimestre) ; >10 mm (2e trimestre) – 88 % de chances de pathologie postnatale

L’hydronéphrose postnatale est classée avec des mesures similaires à celles de l’échographie anténatale (en utilisant l’APD du 3e trimestre – voir ci-dessus) et/ou la classification SFU (Society for Fetal Urology) :

• grade 0 : pelvis rénal normal & parenchyme
• grade 1 : éclatement (dilatation) léger du pelvis rénal avec parenchyme normal
• grade 2 : scission (dilatation) modérée du bassinet intrarénal ou bassinet extrarénal dilaté, dilatation calicéenne majeure et parenchyme normal
• grade 3 : large scission (dilatation) du bassinet rénal, dilatation calicéenne majeure & mineure avec parenchyme normal
• grade 4 : large scission (dilatation) du bassin rénal, & dilatation calicéenne mineure avec parenchyme aminci

Points de pratique

• L’hydronéphrose anténatale est généralement classée en utilisant le diamètre AP du bassin rénal (légère 4-9 mm, mod 10-15 mm, sévère >15 mm).
• L’hydronéphrose postnatale est classée en utilisant le diamètre de l’AP du bassin rénal et/ou la classification SFU.
• La prise en charge est basée sur la stratification en risque faible ou élevé pour déterminer la nécessité d’une antibioprophylaxie postnatale et le moment de l’échographie de suivi.

La prise en charge

La prise en charge de la pelviectasie/hydronéphrose est basée sur l’algorithme suivant :

• faible risque : envisager une antibiothérapie prophylactique (si risque modéré)*, répéter l’échographie à 4-6 semaines si
  • TAPD unilatéral <15 mm (léger-modéré) ou SFU grade 1-3
  • TAPD bilatéral <10 mm (léger) ou SFU grade 1-.2
  • pas de signe de dilatation urétérale
  • vessie normale
  • pas d’autres anomalies rénales
• à haut risque : commencer une antibiothérapie prophylactique*, répéter l’échographie dans les 5 jours suivant la naissance si
  • TAP unilatéral >15 mm (sévère) ou SFU grade 4
  • TAP bilatéral >10 mm (mod-sévère) ou SFU grade 3-4
  • autres anomalies rénales, dilatation urétérale ou anomalies vésicales

* triméthoprime (pas de cotrimoxazole) 2mg/kg ou céphalexine 10mg/kg une fois par jour

L’orientation vers les services pédiatriques est alors généralement recommandée pour un suivi complémentaire. Il y a très peu d’indications qui nécessitent une intervention chirurgicale précoce. Une imagerie supplémentaire (MAG-3, DMSA, VCUG) ne doit être entreprise qu’après discussion avec les services pédiatriques.

• Pronostic de l’hydronéphrose anténatale, quelle que soit la pathologie (Sidhu, Ped Neph 2006) :
  • 98% de stabilisation/résolution si APD < 12 mm ou grade SFU 1-2 (100% si grade SFU 1)
  • 51% de stabilisation/résolution si APD > 12 mm si grade SFU 3-.4

Parcours d’orientation

• Pédiatre
  L’orientation vers les services ambulatoires de pédiatrie est recommandée pour le suivi d’une pelviectasie rénale/hydronéphrose anténatale ou postnatale.
• Médecine rénale ou urologie
  • L’orientation vers des services de surspécialité peut être envisagée après examen par les services de pédiatrie.

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