Les symptômes d’infection des voies respiratoires supérieures, comme la toux ou le mal de gorge, font encore partie des principaux motifs de consultation des services d’urgence canadiens, et seront probablement encore plus nombreux dans les mois à venir et dans les centres de soins d’urgence1. Les organismes les plus fréquemment responsables des pharyngites aiguës non compliquées sont les agents viraux à 50-80% et les agents streptococciques, plus précisément le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, à 5-36%.2 Il est cliniquement important de différencier ces deux agents pathogènes car les patients atteints du second bénéficieraient d’une antibiothérapie, et les patients atteints du premier ne devraient pas avoir d’antibiothérapie car ils n’en tirent aucun bénéfice.
| Score Centor modifié | |
| Symptômes ou signes | Points |
| 1. Antécédents de fièvre ou température mesurée >38oC | +1 |
| 2. Absence de toux | +1 | 3. Lymphadénopathie cervicale antérieure tendue/gonflée | +1 | 4. Gonflement ou exsudat amygdalien | +1 | Age < 3-.14 ans* | +1 |
| Age 15 – 44 ans | 0 |
| Age ≥ 45 ans | -1 |
Figure 1 : Modification de McIssac du score de Centor. Données provenant d’un groupe de 167 enfants >3 ans et 453 adultes dans un centre de médecine familiale affilié à une université à Toronto, ON Canada. L’étude et le score ultérieur ont exclu les patients de moins de 3 ans car l’angine streptococcique est très rare dans cette population.3
Le score de Centor modifié (également connu sous le nom de score de McIssac ou de modification de McIssac du score de Centor) aide à prédire la probabilité d’une pharyngite streptococcique en prenant en compte les facteurs de risque tels que l’âge du patient, ses symptômes et son examen physique. Ce score est facile à utiliser car il ne nécessite pas de prise de sang ni d’imagerie et se remplit avec une rapide anamnèse, un thermomètre et une lampe de poche. Il a également été validé dans des cliniques familiales et aux urgences, ainsi que dans des populations pédiatriques, ce qui accroît l’utilité de cette règle de décision.4-6
La mnémonique de la règle de décision de Centor modifiée (aussi appelée score de McIssac) est relativement simple : M-CENTOR !
Doit être âgé de plus de 3 ans
Toux – Pas de toux (+1)
Exsudats ou tuméfaction – Exsudats/ tuméfaction amygdalienne (+1)
Nœuds – Adénopathie cervicale antérieure (+1)
Température. – Hx de fièvre ou Température >38 (+1)
Seulement jeune – patients <15yo (+1)*
Rares fois plus âgés – patients >45 (-1)
Que signifient ces chiffres ?
| Interprétation du score Centor modifié | |||
| Total des points | Niveau de risque | Pourcentage de patients atteints de pharyngite à streptocoques (sur la base des cultures) |
Gestion suggérée |
| < 1 | Faible risque | 1-…10% | Pas de culture ou d’antibiotiques nécessaires, retour si l’état s’aggrave |
| 2 – 3 | Risque modéré | 10-28% | Culture tous, traiter si résultat de culture positif |
| > 4 | High risk | 38-63% | Culture tout, traiter empiriquement avec des antibiotiques |
Figure 2 : Interprétation du score de Centor modifié et prise en charge ultérieure3.
Que faire ensuite ?
Les recommandations de l’article original de McIssac et de l’American Association of Family Practice (AAFP) en 2009 étaient que les patients à faible risque peuvent être renvoyés chez eux sans que d’autres tests ou antibiotiques soient indiqués7.-8 Les patients à risque modéré peuvent se voir proposer une culture de gorge ou un test de détection rapide d’antigène (RADT) et être traités si la culture/RADT était positive, et les patients à haut risque avec des scores >4 devaient être traités empiriquement avec un cours de 10 jours d’antibiotiques oraux – Penicillin VK pour nous Canadiens8. L’érythromycine est couramment utilisée par les patients allergiques à la pénicilline.8
Plus récemment, les lignes directrices 2012 de l’Infectious Disease Society of America (IDSA) sur la pharyngite recommandaient de ne pas administrer d’antibiothérapie empirique en cas de pharyngite aiguë non compliquée et de proposer plutôt un RADT/une culture de gorge à tous les patients à risque modéré et élevé et de les traiter en fonction des résultats des tests en raison de l’augmentation de la disponibilité et de la précision du RADT ainsi que de la faible incidence des complications de la pharyngite streptococcique telles que l’abcès péri-amygdalien et le rhumatisme articulaire aigu9. Cette approche présenterait des défis supplémentaires dans le contexte de la médecine d’urgence, où les patients à faible gravité sont rarement suivis par le médecin des urgences après leur sortie. Parmi les modèles de pratique possibles, citons l’envoi par télécopieur des résultats des cultures de gorge aux urgences pour qu’ils soient suivis par un autre collègue, le suivi des résultats des cultures de gorge par le médecin de famille du patient et le suivi des résultats des cultures de gorge par le médecin des urgences pendant son temps libre. Chacune de ces solutions présente des avantages et des inconvénients et dépendrait vraisemblablement des préférences/pratiques de l’urgentiste et du groupe.
Certains urgentistes pensent également que le traitement systématique de la pharyngite streptococcique non compliquée chez l’adulte présente peu d’avantages en raison de la faible incidence des complications suppuratives et non suppuratives et des preuves modestes du soulagement des symptômes – cependant, ce sujet sort du cadre de la discussion d’aujourd’hui.10
The Bottom Line :
En résumé, le score de Centor modifié est un outil rapide, fiable et utile au chevet du patient pour évaluer le risque de pharyngite streptococcique chez un patient se plaignant de maux de gorge. Comme je crois fermement qu’il faut garder les mnémoniques simples, je recommande d’utiliser simplement le nom du score (M-CENTOR) comme mnémonique!
Ce billet a été copié par Michael Bravo (@bravbro).
Expert Peer Review
Merci à Richard pour un merveilleux moyen mnémotechnique sur ce sujet très important. Choisir judicieusement autour de quand prescrire des antibiotiques et quand NE PAS le faire est un impératif que nous devons tous prendre à cœur dans ces prochaines années. En effet, chacun DOIT faire sa part pour éviter la surconsommation d’antibiotiques et la probable apocalypse zombie que nous pourrions provoquer si nous ne le faisons pas. La résistance aux antibiotiques est un phénomène réel, et il incombe à tous les médecins et stagiaires de réfléchir à l’utilisation appropriée des antibiotiques. Ce moyen mnémotechnique M-CENTOR nous aide à nous souvenir plus facilement de la modification de McIssac du score CENTOR et à l’appliquer, et je trouve cela formidable. Même aux urgences, nous devrions réfléchir à la manière d’identifier les patients que nous devrions envisager de traiter (c’est-à-dire dont la probabilité post-test est d’environ 30 à 60 %), ceux pour lesquels nous devrions nous abstenir et attendre les résultats de la culture, ou ceux pour lesquels nous devrions les rassurer et leur conseiller de revenir si leur état s’aggrave. Oui, cela peut signifier pour les urgentistes que nous devons assurer le suivi des résultats de culture occasionnels, ou organiser le suivi du prestataire de soins primaires d’un patient – mais dans l’ensemble, il est temps que nous nous levions tous et fassions notre part dans la lutte contre la surconsommation d’antibiotiques !
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