Discussion

Les vrais anévrismes se développent par une faiblesse congénitale ou acquise des trois couches de la paroi vasculaire. Les faux ou pseudo-anévrismes peuvent apparaître en raison d’une lacération localisée de la paroi artérielle causée par un traumatisme contondant ou pénétrant. La couche d’intima ou d’adventice de la paroi vasculaire est disséquée, ce qui crée un hématome périartériel. Les pseudo-anévrismes après amygdalectomie peuvent être déclenchés par un traumatisme contondant ou direct pendant la dissection ou en raison de la mise en place des sutures de ligature.

Des hémorragies dues à des pseudo-anévrismes post-amygdalectomie de l’artère linguale, faciale et carotide interne ont été observées dans les 5 h postopératoires jusqu’au huitième jour postopératoire dans quelques cas . Dans ces rapports, aucune masse pulsatoire intra-buccale n’a été observée. Les pseudo-anévrismes ont été mis en évidence par angiographie et traités par embolisation. Mitchell et al. ont rapporté un cas d’hémorragie fulgurante pendant l’amygdalectomie à partir d’une artère linguale aberrante avec un pseudo-anévrisme, qui a été traité par embolisation. Une masse pulsatile au niveau du cou peut également être le premier symptôme d’un pseudo-anévrisme, ce qui a été observé dans deux cas sans aucun saignement .

Il est frappant de constater que les cas susmentionnés de pseudo-anévrismes post-amygdalectomie concernaient des enfants de moins de 10 ans. Aucun cas d’hémorragie posttonsillectomie due à des pseudo-anévrismes chez des adultes n’a été rapporté. Cette incidence suggestive plus élevée de pseudo-anévrismes chez les enfants pourrait résulter d’une anatomie plus petite et de muscles pharyngés plus fins, et d’un risque subséquent plus élevé d’endommager les gros vaisseaux.

Puisque l’angiographie de notre patient n’a pas montré de cours aberrant des artères, un traumatisme de l’artère pendant la dissection ou la mise en place de la suture dans la fosse amygdalienne pourrait avoir causé le pseudo-anévrisme chez notre patient. Lors des deux premières inspections orales, aucune masse n’a été observée, ce n’est qu’après la troisième saignée (16e jour postopératoire) qu’une masse pulsante a été vue. Cela suggère un développement progressif de l’anévrisme. Les faux anévrismes sont connus pour se développer lorsque le caillot périartériel se dissout et que davantage de sang circule dans l’espace périartériel. La taille de la lésion de la paroi du vaisseau pourrait déterminer la quantité de sang et si le pseudo-anévrisme est suffisamment grand pour être observé. Peut-être que la lésion du vaisseau chez notre patient était petite, ce qui a fait que le pseudo-anévrisme s’est développé lentement. Bien qu’aucun événement provoquant ne semble avoir initié les saignements, le fait de s’allonger dans le lit a pu augmenter la pression sanguine dans l’artère carotide, ce qui a provoqué une fuite de l’anévrisme. Un nouveau caillot a permis l’arrêt des saignements sévères de courte durée.

Les hémorragies sévères post-tonsillectomie sont traitées par une ligature externe de l’artère carotide interne ou externe ou par un enroulement endovasculaire de l’artère lésée. Bien qu’aucun essai contrôlé randomisé n’ait été réalisé, l’embolisation semble présenter des avantages par rapport à la ligature externe. Tout d’abord, l’évaluation diagnostique peut être combinée à une intervention thérapeutique directe. En outre, l’embolisation est plus sélective. Cela est particulièrement pratique dans les hémorragies post-tonsillectomie, où plusieurs branches de l’artère carotide externe ou interne pourraient être endommagées. Le troisième avantage est que l’embolisation est moins mutilante et présente moins de risques de léser les nerfs vagaux et accessoires. Les complications potentielles de l’embolisation sont la perforation du vaisseau avec fuite des bobines, l’ischémie de la muqueuse ou des nerfs, ou le vasospasme. La ligature externe semble être la seule option rapide en cas d’hémorragie massive et chez les patients instables.