Discussion
La maladie péricardique est un sujet d’intérêt depuis l’époque d’Hippocrate et de Galien . Causé par une multitude de processus pathologiques, un épanchement péricardique peut se développer à la suite d’une infection, d’une tumeur maligne et d’une urémie, ainsi que d’une blessure iatrogène due à l’insertion d’un stimulateur cardiaque ou à une intervention post-cardiaque. Les épanchements péricardiques sont rarement symptomatiques et sont souvent des découvertes fortuites notées sur des examens d’imagerie. Cependant, en cas d’accumulation rapide ou importante de liquide, des symptômes et des conséquences hémodynamiques potentiellement mortelles peuvent apparaître. Le drainage de l’espace péricardique pour traiter une tamponnade cardiaque par une approche subxiphoïde a été décrit pour la première fois au début des années 1800. Cependant, avec l’avènement de la chirurgie thoracique moderne, la technique subxiphoïdienne est tombée en désuétude et l’approche par thoracotomie avec péricardiectomie ou création d’une fenêtre péricardique est devenue le traitement de choix. Par la suite, au début des années 1970, la technique subxiphoïde est redevenue populaire pour le drainage de la maladie péricardique effusive .
Aujourd’hui encore, la controverse persiste quant au traitement chirurgical optimal d’un épanchement péricardique . La technique sous-xiphoïdienne a été critiquée par certains pour son taux de récidive plus élevé, car elle n’implique pas la création d’une » véritable » fenêtre péricardique dans l’espace pleural . D’autre part, l’approche par thoracotomie est considérée comme une opération plus invasive avec un plus grand potentiel de morbidité. Bien que cela puisse être lié aux longues incisions de thoracotomie employées dans le passé , il n’est pas clair si le risque périopératoire est encore plus élevé à l’époque actuelle avec l’utilisation actuelle de mini-incisions de thoracotomie.
Dans cette étude, nous avons cherché à comparer les résultats contemporains après les opérations par fenêtre subxiphoïde et thoracotomie, en mettant l’accent sur la douleur périopératoire, l’assistance ventilatoire et la durabilité. Dans notre centre, la technique choisie est principalement basée sur la préférence du chirurgien opérant. Cependant, des facteurs cliniques ou anatomiques peuvent parfois favoriser une approche plutôt qu’une autre. Par exemple, si un patient développe une hypotension aiguë lors de l’induction de l’anesthésie, une incision de thoracotomie peut faciliter un drainage plus rapide de la cavité péricardique. L’approche par thoracotomie peut également être utile pour un patient souffrant d’obésité morbide, car un tissu adipeux abdominal étendu peut interférer avec l’exposition sous-xyphoïdienne. Alternativement, la technique sous-xyphoïdienne peut être choisie pour un patient qui a récemment subi une sternotomie lors d’une opération cardiaque, ou si l’on se demande si une sternotomie complète peut être nécessaire dans une situation d’urgence pour contrôler un saignement (c’est-à-dire une complication liée à l’insertion d’un stimulateur cardiaque).
Nos données ont noté que les deux techniques étaient aussi efficaces l’une que l’autre en termes de drainage peropératoire. Cependant, les patients traités par l’approche par thoracotomie avaient des besoins d’assistance ventilatoire significativement plus longs après la chirurgie, et ils avaient besoin de quantités significativement plus importantes de narcotiques pour le contrôle de la douleur dans les 48 premières heures postopératoires. En revanche, les patients traités par voie subxiphoïdienne ont développé des épanchements péricardiques récurrents beaucoup plus souvent, et il y avait une tendance à la répétition de la chirurgie de la fenêtre, bien que cette dernière n’ait pas atteint la signification statistique. Ainsi, par rapport à la technique subxiphoïde, l’apparente plus grande durabilité de l’approche par thoracotomie s’est faite au prix d’une assistance ventilatoire plus longue et d’une douleur postopératoire plus importante après la chirurgie.
La péricardiocentèse est considérée par certains comme le traitement de première ligne des épanchements péricardiques symptomatiques qui ne répondent pas aux thérapies anti-inflammatoires . Approche non chirurgicale, la péricardiocentèse peut soulager les symptômes et permettre à certains patients d’éviter complètement la chirurgie. La péricardiocentèse préopératoire peut également jouer un rôle en tant que méthode permettant d’éviter l’instabilité hémodynamique au moment de l’induction anesthésique, juste avant la chirurgie de la fenêtre . La revue de la littérature montre clairement que la péricardiocentèse est associée à un risque de récidive plus élevé que la chirurgie de fenêtre pour la gestion d’un épanchement péricardique important. Des taux de récidive aussi élevés que 60 % ont été signalés dans certaines séries de cas de péricardiocentèse, bien qu’une revue systématique récente incluant 331 patients ait signalé un taux de récidive global de 13,9 % après drainage percutané. De toute évidence, la prise en charge des patients présentant un épanchement péricardique varie d’un centre à l’autre en fonction de l’expertise locale, de l’expérience et des préférences des médecins. Cependant, notre institution et d’autres ont essentiellement abandonné l’option de la péricardiocentèse pour les patients atteints d’une maladie péricardique en raison des taux élevés de récidive et de l’obstruction fréquente du tube de drainage de la péricardiocentèse due au caillot de sang et aux débris fibrineux . Nos équipes cardiovasculaires et oncologiques préfèrent la solution durable qu’offre une opération par fenêtre péricardique et l’utilisation d’un tube de drainage de gros calibre. De plus, l’opération par fenêtre péricardique est une procédure relativement peu risquée et offre des possibilités de diagnostic fiables, y compris une biopsie tissulaire. Il est important de noter que près de 11 % des patients de cette cohorte d’étude avaient des preuves de maladie métastatique identifiées dans leur liquide ou tissu péricardique.
Le débat concernant la technique optimale pour une opération par fenêtre péricardique a fait l’objet de plusieurs enquêtes précédentes dans le domaine. Dans l’une des premières études comparatives, Naunheim et al. ont évalué les résultats de 78 patients traités par incision transthoracique pour un épanchement péricardique, par rapport à 53 patients traités par procédure subxiphoïdienne, entre 1979 et 1989. La mortalité opératoire était similaire entre les groupes, mais les patients traités par thoracotomie avaient une incidence plus élevée de complications respiratoires postopératoires telles que pneumonie, épanchement pleural, ventilation prolongée et nécessité de réintubation (11 % contre 35 %, subxiphoïde contre transthoracique, P < 0,005) . Il est intéressant de noter que, reflétant une approche antérieure de la gestion de la maladie péricardique effusive, 42 des 78 patients traités par l’approche transthoracique ont reçu une incision de sternotomie, et 50 des 78 ont subi une péricardiectomie partielle ou complète. Dans une étude plus récente, Liberman et al. ont comparé les résultats de 78 patients traités par voie subxiphoïdienne et de 113 patients traités par voie transthoracique qui ont subi une chirurgie par fenêtre entre 1992 et 2002. Les auteurs n’ont trouvé aucune différence entre les deux groupes en termes de récidive d’épanchement (3,7 %) ou de complications péri-opératoires. Cependant, la mortalité hospitalière était significativement plus élevée pour le groupe subxiphoïde (35 % contre 16 %, P = 0,003) .
À notre connaissance, la présente étude est la première à documenter le besoin plus important de narcotiques et de durées de ventilation plus longues après une chirurgie par fenêtre de thoracotomie, par rapport à la technique subxiphoïde. Ces résultats ne sont cependant pas totalement surprenants, car de nombreux chercheurs ont déjà noté que les incisions thoraciques entraînent des diminutions plus importantes de la fonction pulmonaire qui prennent plus de temps à se résorber, par rapport aux incisions abdominales . En ce qui concerne le risque de mortalité, plusieurs publications sur le sujet ont noté des taux de mortalité périopératoires et à long terme équivalents associés aux deux techniques de fenêtre, la survie dépendant davantage des conditions préexistantes que du type d’incision employé .
Certains auteurs ont rapporté d’excellents résultats en utilisant l’approche sous-xiphoïde pour le drainage péricardique, citant la sécurité et la nature moins morbide de cette opération par rapport à la technique de thoracotomie . Néanmoins, malgré les temps de ventilation plus longs et le besoin accru de narcotiques, nous avons fini par privilégier l’approche par thoracotomie au fil des ans, étant donné le risque périopératoire similaire observé avec l’une ou l’autre technique, et le taux de récidive plus élevé après les opérations subxiphoïdiennes. En fait, certaines séries ont rapporté des taux de récidive aussi élevés que 33 % après des opérations sous-xiphoïdiennes. Cependant, dans un résumé des résultats publiés concernant 560 patients, un taux de récidive de seulement 3,2 % a été noté, un taux presque identique à celui observé dans l’étude actuelle. La durabilité plus prometteuse associée à l’approche par thoracotomie peut être le reflet de la fenêtre créée dans l’espace pleural, par rapport à l’approche subxiphoïde où la fenêtre peut être obstruée par l’intestin, le foie ou l’épiploon, même lorsque le péritoine est ouvert. Nous pensons que, lors de l’utilisation de l’approche par thoracotomie, il est important de placer un tube thoracique non seulement dans l’espace pleural, mais aussi directement dans la cavité péricardique pour faciliter l’évacuation complète du liquide, l’oblitération de l’espace péricardique et la symphyse du péricarde viscéral et pariétal.
Les résultats de notre étude doivent être interprétés dans le contexte des limites inhérentes à sa conception. Premièrement, le présent article est une étude rétrospective de taille relativement modeste qui a évalué les résultats de plusieurs chirurgiens. L’étude ayant été menée dans un seul centre, nos résultats ne sont pas nécessairement généralisables à d’autres centres cardiaques présentant des caractéristiques de patients différentes ou des approches alternatives pour la gestion des épanchements péricardiques. Par exemple, certains centres ont rapporté des succès avec les opérations par fenêtre péricardique vidéo-thorascopique. Cependant, nous avons préféré l’approche par mini-thoracotomie car la technique vidéo-thorascopique nécessite une ventilation à un seul poumon et un positionnement latéral qui peuvent entraîner une instabilité hémodynamique. En outre, les données échocardiographiques postopératoires n’étaient disponibles que pour 75 % des patients. Par conséquent, les taux de récurrence rapportés peuvent refléter une sous-estimation, car il est possible que d’autres patients auraient pu être identifiés avec des épanchements récurrents modérés cliniquement silencieux, si des échocardiogrammes postopératoires de routine avaient été demandés pour tous les patients. Enfin, nous n’avons pas mesuré la douleur des patients de manière prospective (échelle visuelle analogique), mais les données relatives à l’administration postopératoire de narcotiques ont été recueillies rétrospectivement comme mesure de substitution de l’intensité de la douleur. En général, nos conclusions doivent être tempérées par tous les biais inhérents à une étude d’observation rétrospective et, idéalement, à l’avenir, un essai prospectif randomisé comparant différentes techniques de fenêtre péricardique pourrait être organisé pour déterminer l’approche optimale de la maladie péricardique. Malgré ces limites, nous pensons que notre analyse rétrospective s’ajoute au petit corpus de littérature comparant les techniques de thoracotomie et de fenêtre subxiphoïde, et nous espérons que notre étude stimulera un intérêt et des recherches supplémentaires dans le domaine.