Processus d’ACR
L’objectif de la réalisation d’une ACR est de protéger les patients en identifiant et en modifiant les facteurs au sein du système de soins de santé qui peuvent potentiellement conduire à un préjudice. Il existe 9 étapes (tableau 1) qui servent de guide pour réaliser un ACR efficace. Avant de commencer un ACR, il est nécessaire de signaler les erreurs de manière honnête et ouverte. Le service doit encourager fortement les résidents, les prestataires intermédiaires et les professeurs à déclarer les événements indésirables et les incidents évités de justesse (ou presque). Un système de triage basé sur le risque devrait être utilisé pour évaluer le rapport et déterminer si un ACR est nécessaire. Dans notre établissement, un comité de soins aux patients composé de professeurs et de résidents examine les rapports d’incident et décide si un événement peut bénéficier d’un ACR. Si un ACR est nécessaire, il est confié à une petite équipe composée de 4 à 6 personnes qui ont une connaissance fondamentale du domaine concerné. Les membres de l’équipe devraient être des médecins, des superviseurs, du personnel auxiliaire et des experts en amélioration de la qualité. Il est important que les membres de l’équipe RCA ne soient pas impliqués dans le cas examiné afin de garantir l’objectivité. Le délai d’achèvement d’un ACR varie en fonction de la complexité du cas, du temps nécessaire pour mener des entretiens et synthétiser l’information, et des obstacles à la mise en œuvre de mesures correctives ; cependant, une enquête typique devrait se situer entre un et trois mois.
Tableau 1
Processus d’analyse des causes profondes (ACR)
Étape 1 : Identifier l’événement indésirable
– Déclaration honnête et ouverte des événements indésirables
– Examen par le comité de la documentation clinique pour comprendre les éléments de base de ce qui s’est passé ? Quand ? Qui était impliqué ? Comment et pourquoi cela s’est-il produit ?
– Identifier les enquêtes RCA appropriées
Étape 2 : Organiser une équipe
– L’équipe doit être composée de 4 à 6 membres de cliniciens, de superviseurs, d’experts en amélioration de la qualité ayant une connaissance fondamentale du domaine d’intérêt spécifique
– S’assurer que, malgré les membres ayant différents niveaux d’autorité, chacun doit être traité sur un pied d’égalité
– Les membres ne doivent pas être directement impliqués dans le cas en question
– Nommer un chef d’équipe/facilitateur impartial
Étape 3 : Développer un diagramme de flux initial
– Utiliser un diagramme de flux pour décrire les processus menant à l’événement
– Organiser les informations pour parvenir à une compréhension mutuelle du problème
Étape 4 : Élaborer une carte de l’histoire de l’événement
– Utilisation de questions déclencheuses pour guider l’enquête approfondie
– Mener des entretiens approfondis avec toutes les parties impliquées dans l’événement
– Examen approfondi de la documentation clinique entourant l’événement
Étape 5 : Élaborer un diagramme des causes et des effets
– Identifier un seul énoncé de problème
– Identifier les actions et les conditions qui ont causé l’énoncé de problème
– Ces catégories devraient porter sur les problèmes de communication, les politiques, les règles, les procédures et les erreurs humaines menant à l’événement
Étape 6 : Identifier les facteurs contribuant à la cause fondamentale (FCCR)
– Décrire comment une cause a conduit à un effet et a augmenté la probabilité d’un événement indésirable
– Appliquer les 5 règles de causalité pour rédiger les déclarations de FCCR
Étape 7 : Développer des actions correctives
– Identifier les barrières et les stratégies de réduction des risques pour empêcher la cause fondamentale de se reproduire
– Plusieurs actions peuvent être nécessaires
– Mettre en œuvre un test d’essai de l’action corrective
Étape 8 : Mesurer les résultats
– Développer des mesures de résultats pour assurer une mise en œuvre appropriée des actions
– Suivre les données quantifiables pour documenter l’efficacité des actions dans le temps
– Évaluer et affiner les efforts d’amélioration si nécessaire
Étape 9 : Communiquer les résultats
– Communiquer les résultats de l’ACR à tout le personnel impliqué dans l’événement et plus largement s’il y a lieu
L’étape suivante du processus d’ACR consiste à créer un » diagramme de flux initial » décrivant la séquence connue d’événements menant à l’événement indésirable faisant l’objet de l’enquête. L’objectif du diagramme de flux initial est de présenter les faits connus et de servir de tremplin pour enquêter sur ce qui a contribué à chaque événement . Le développement d’un diagramme de flux de base facilite une compréhension mutuelle de l’événement et du problème.
Une liste exhaustive de » questions déclenchantes » fournit un contexte clinique et aide à postuler ce qui s’est passé pendant la période au cours de laquelle l’événement indésirable a eu lieu . Les questions déclenchantes servent d’aides cognitives pour identifier des domaines d’enquête qui n’ont peut-être pas été envisagés auparavant. Ces questions portent sur la communication, la formation, l’ingénierie, l’équipement, les règles, les politiques, les procédures et les obstacles. Pour répondre à ces questions, toute personne ayant pu contribuer à la progression de l’événement indésirable est ensuite interrogée. Cela inclut les médecins traitants, les résidents, les prestataires de niveau intermédiaire, le personnel infirmier, les ingénieurs et le personnel auxiliaire. L’objectif de ces questions et des entretiens qui s’ensuivent est d’identifier exactement ce qui s’est passé, et de compléter les détails du diagramme initial, créant ainsi une « carte de l’histoire de l’événement » (Fig. 1). La carte narrative de l’événement transmet de manière très détaillée ce qui s’est passé et pourquoi cela s’est passé en utilisant les informations recueillies au cours du processus d’entretien.
La création de la carte narrative de l’événement transmet des détails significatifs de l’événement après l’examen des diagrammes et les entrevues avec le personnel
Une fois la carte narrative de l’événement construite, il est nécessaire d’élaborer un diagramme de » cause à effet « . Un diagramme de cause à effet est composé d’un énoncé de problème, d’une action et de deux à trois conditions . Ces catégories doivent concerner les problèmes de communication, les politiques, les règles, les procédures et les erreurs humaines conduisant à l’événement. Chaque case d’événement causal du diagramme est reliée à la case précédente par un énoncé « causé par » (Fig. 2). Ce processus est poursuivi jusqu’à ce que les connaissances sur l’événement soient épuisées, qu’il devienne évident qu’une enquête supplémentaire est nécessaire ou que les événements causaux identifiés soient trop éloignés pour être utiles. L’objectif de l’élaboration d’un diagramme de cause et d’effet est d’aider les équipes à identifier les liens de causalité et à déterminer les « facteurs contributifs de cause profonde » (FCPR) pour chaque événement.
Un diagramme de cause et d’effet se lit de gauche à droite relié par des énoncés « causé par ». À partir du modèle de diagramme de cause et d’effet dans Apollo Root Cause Analysis par Dean L. Gano
La rédaction d’un énoncé RCCF commence par la description de la façon dont quelque chose (cause), a conduit à quelque chose (effet), qui a augmenté la probabilité d’un résultat indésirable (événement) . Après la création de l’énoncé ou des énoncés initiaux de la FRCA, les « cinq règles de causalité » sont appliquées pour finaliser chaque énoncé (tableau 2). En rédigeant correctement l’énoncé de la FRCA, les conclusions des équipes sont distillées en une ou deux phrases qui décrivent ce qui s’est passé et pourquoi il est important de consacrer du temps et/ou des ressources pour y remédier. Cela crée une feuille de route menant à l’élaboration d’actions correctives et à leurs mesures respectives de processus ou de résultats. La mise en œuvre de ces actions est ce qui améliore en fin de compte la sécurité des patients.
Tableau 2
Cinq règles de causalité pour le facteur de contribution de la cause fondamentale
1. Montrez clairement la relation de cause à effet.
2. Utilisez des descripteurs spécifiques et précis de ce qui s’est produit, plutôt que des mots négatifs et vagues.
3. Les erreurs humaines doivent avoir une cause antérieure.
4. Les violations de procédure ne sont pas des causes profondes, mais doivent avoir une cause antérieure.
5. Le défaut d’agir n’est causal que lorsqu’il existe une obligation d’agir préexistante.
Les RCCF sont placés sur la carte du récit de l’événement avant l’événement primaire où il y a une vulnérabilité du système qui doit être traitée. Ce placement indique l’endroit où une barrière existante doit être renforcée ou où une nouvelle barrière doit être créée. Idéalement, il y aura des RCCF identifiées à plusieurs points le long de la carte de l’histoire de l’événement, ce qui représente graphiquement la façon dont les processus de soins sont conçus pour être tolérants aux fautes.
Finaliser une carte de l’histoire de l’événement avec des énoncés RCCF identifiés de façon appropriée n’aurait aucun sens pour les patients si cela ne conduisait pas à l’action et au changement. En utilisant les énoncés RCCF, des actions spécifiques dans le but d’améliorer durablement le système sont mises en œuvre . Bien que la mise en œuvre des actions soit laissée à la direction du service et de l’hôpital, l’équipe RCA est chargée d’identifier une personne qui suivra le processus de mise en œuvre et confirmera que les changements ont bien été effectués. Un processus ou une mesure de résultat bien conçu doit être spécifique, quantifiable et fournir un calendrier d’évaluation. Elle doit vous indiquer clairement si l’action mise en œuvre a entraîné le changement de système souhaité. Enfin, les mesures correctives identifiées tout au long de l’ACR devraient être partagées entre les parties appropriées non seulement impliquées dans l’ACR et l’événement indésirable ou l’événement évité de justesse, mais aussi avec d’autres employés et services de l’hôpital comme moyen de promouvoir l’amélioration de la qualité .