Une femme de 33 ans, sans antécédents médicaux, s’est présentée aux urgences avec des pupilles asymétriques. À 7h30, alors qu’elle se maquillait, elle a remarqué que ses pupilles étaient de taille égale. Une heure plus tard, elle a développé une sensibilité à la lumière dans son œil droit, et peu après, elle a remarqué que sa pupille droite était significativement agrandie. Elle a nié avoir des maux de tête, une faiblesse du visage ou des extrémités, une dysarthrie ou une ataxie. À l’examen, sa pupille gauche était réactive de 4 à 3 mm et sa pupille droite était faiblement réactive et de 8 mm (figure). Aucune anomalie n’a été détectée dans son acuité visuelle, ses mouvements extra-oculaires ou son examen fundoscopique. Une consultation neurologique a été obtenue, mais la patiente a subi une tomodensitométrie (TDM)/angiographie cérébrale et une imagerie par résonance magnétique sans particularité.

Photographie d’une femme de 33 ans présentant des pupilles asymétriques.

Une pupille tonique résulte d’une dénervation parasympathique au niveau du ganglion ciliaire. Elle se caractérise par une grande pupille régulière avec une réponse diminuée à la lumière mais une constriction préservée ou accrue à l’accommodation, une constriction segmentaire de l’iris, des mouvements vermiformes de la bordure pupillaire et une hypersensibilité aux agents constricteurs pharmacologiques1.-Le diagnostic a été établi en consultation avec un ophtalmologiste et confirmé par une réponse myotique rapide de la pupille affectée à une goutte de pilocarpine à 0,125 %.1,2 La plupart des cas sont idiopathiques, se produisent chez des femmes âgées de 20 à 40 ans et sont appelés pupilles toniques d’Adie, bien que ce trouble puisse être dû à des troubles locaux dans l’orbite, notamment une tumeur, une inflammation, un traumatisme, une chirurgie, une ischémie ou une infection. 3 La plupart des patients ne nécessitent aucun traitement et peuvent être rassurés une fois le diagnostic confirmé.