3. Discussion
La psychose est une caractéristique de nombreux troubles neuropsychiatriques (le plus classiquement la schizophrénie). Cependant, la psychose peut survenir lors d’épisodes d’humeur en association avec un trouble dépressif majeur ou un trouble bipolaire, auquel cas on parle de psychose affective.
L’évolution naturelle du trouble bipolaire implique des taux élevés d’épisodes affectifs récurrents et rémittents. Cela représente un défi en termes de traitement car les patients peuvent ne pas avoir une réponse soutenue et peuvent rechuter après des épisodes maniaques aigus . L’une des plus grandes questions restées sans réponse dans la littérature est de savoir quels sont les facteurs physiopathologiques sous-jacents de ces épisodes ?
Des études d’observation ont démontré que les épisodes aigus de psychose pouvaient être liés à des infections dues à des bactéries, des virus et des protozoaires entre autres agents pathogènes, avec une amélioration des symptômes psychiatriques lorsque l’infection intercurrente était résolue . Dans la schizophrénie, l’interaction entre la génomique de l’hôte, l’immunité naturelle, les facteurs environnementaux et l’exposition à des agents pathogènes ayant la capacité d’altérer la barrière hémato-encéphalique normale en induisant une inflammation locale est considérée comme le mécanisme pathogénique central .
Les infections des voies urinaires ont été décrites dans le cadre de diverses conditions neuropsychiatriques, y compris le délire, la démence, les troubles psychotiques et les troubles de l’humeur. Une revue systématique a révélé que 88% des articles examinés dans ce domaine ont démontré une association positive entre les infections urinaires et les troubles neuropsychiatriques . En outre, 47 % de ces articles décrivent l’infection urinaire comme un facteur d’exacerbation ou même de précipitation de ces troubles. La prévalence des infections urinaires chez les patients souffrant de troubles de l’humeur était environ neuf fois plus élevée que chez les témoins. Sur la base de ces informations, les infections urinaires semblent être un état de comorbidité associé à de nombreux troubles neuropsychiatriques, mais leur rôle dans la physiopathologie de ces troubles n’est pas clair. Une théorie particulièrement intéressante proposée est que la réponse inflammatoire de l’infection conduit à la libération soutenue de cytokines qui peuvent endommager la neurotransmission dopaminergique conduisant au développement de la psychose. Des recherches récentes ont révélé un nombre accru de macrophages, à proximité des neurones, des cellules gliales et des cellules endothéliales, chez les patients schizophrènes présentant des niveaux élevés d’inflammation. Cette nouvelle découverte suggère que les signaux inflammatoires pourraient jouer un rôle central dans la pathogenèse de la schizophrénie. On a également constaté que les cellules gliales présentaient des niveaux élevés d’inflammation qui, à leur tour, conduisent à la production de signaux de détresse sur les cellules endothéliales, permettant une migration facile des cellules immunitaires à travers la barrière hémato-encéphalique vers le tissu cérébral .
A l’appui de la notion selon laquelle les infections urinaires sont les événements qui précèdent et précipitent l’apparition de présentations psychiatriques aiguës, la résolution de l’infection urinaire a également été corrélée à la résolution des symptômes psychotiques. Cela implique que l’infection, l’infection urinaire étant l’une des plus courantes, peut jouer un rôle dans la physiopathologie des épisodes psychotiques aigus et dans la progression de ces processus pathologiques.
Une étude a rencontré un risque plus élevé de développement d’une psychose non affective chez les enfants de mères atteintes de maladies psychiatriques ayant souffert d’une infection urinaire prénatale par rapport aux mères atteintes de maladies psychiatriques ayant eu une infection urinaire avant la grossesse. Les chercheurs ont également constaté que les infections infantiles étaient également plus fréquentes chez ces enfants. L’infection urinaire pendant la grossesse semble affecter la progéniture à une période critique, ajoutant au risque génétique conféré par la maladie maternelle.
Bien que la littérature actuelle fasse référence à la psychose et à l’infection urinaire, la même association n’a pas été fermement établie chez les patients atteints de troubles bipolaires. Cependant, il est possible que les infections urinaires confèrent le même risque à la population de patients atteints de troubles bipolaires, comme cela a été démontré avec les affections neuropsychiatriques.
La patiente présentée dans ce cas est plutôt inhabituelle, car elle avait été une personne productive fonctionnant bien et présentant les signes classiques de la manie à l’insu de sa famille. Ce n’est qu’à l’apparition d’une infection urinaire qu’elle a commencé à présenter des symptômes psychotiques aggravés qui ont inquiété la famille et l’ont amenée au service des urgences. Sa présentation clinique ainsi que son parcours hospitalier et la résolution aiguë des symptômes psychotiques coïncidant avec la résolution de l’infection urinaire et l’ajout d’un traitement stabilisateur de l’humeur, semblent appuyer la notion mentionnée ci-dessus. En outre, son cas comble une lacune importante dans la littérature en termes de relation entre l’UTI et le trouble bipolaire avec épisodes psychotiques.
L’utilisation accrue de l’imagerie, en particulier de l’IRM, a permis une meilleure caractérisation des changements structurels au sein du cerveau des patients présentant des plaintes psychiatriques. Plusieurs études ont tenté de découvrir la pathophysiologie des changements observés chez ces patients et leur symptomatologie. Les rapports de cas décrivant les résultats de l’imagerie jouent également un rôle clé en aidant à approfondir notre compréhension du processus pathologique.
Bien que les résultats du patient à l’imagerie soient relativement peu spécifiques, il y a quelques éléments intéressants à noter. Tout d’abord, la perte de volume parenchymateux notée sur le scanner initial était plus importante que prévu pour l’âge du patient. Il s’agit d’un résultat souvent observé chez les patients psychotiques, y compris ceux atteints de schizophrénie, mais que l’on ne retrouve généralement pas chez les patients bipolaires, ce qui en fait une observation intéressante dans ce cas particulier. Le patient présentait également des espaces périvasculaires proéminents dans le noyau lentiforme postérieur, communément appelés espaces de Virchow-Robin. Bien que ceux-ci soient non spécifiques et assez courants, notamment avec l’utilisation croissante de la résolution des images IRM, il convient de noter qu’ils se sont avérés être associés à une maladie vasculaire chez les patients âgés atteints de démence, ainsi qu’à une diminution de la fonction cognitive chez les patients atteints de maladies des petits vaisseaux cérébraux.
Enfin, on a trouvé chez le patient une zone de gliose non spécifique dans les ganglions de la base médiane droite. Cela pourrait représenter un ancien infarctus, une découverte curieuse pour un patient aussi jeune et en bonne santé physique générale. Un rapport de cas a comparé l’apparition aiguë d’une psychose entre les personnes ayant subi un AVC hémorragique des ganglions de la base et celles ayant subi des lésions du mésencéphale. On a émis l’hypothèse qu’un infarctus des ganglions de la base peut entraîner une altération des voies de contrôle de la réalité dans le cerveau, ce qui conduit à des symptômes psychotiques. Bien que cela ne soit pas définitif, il est possible que cette gliose représente un ancien infarctus qui aurait pu conduire à l’apparition du trouble bipolaire avec des caractéristiques psychotiques de ce patient.
En conclusion, diverses infections ont été reconnues pour déclencher des épisodes aigus de psychose ; les infections urinaires en particulier, se sont avérées plus fréquentes chez les patients souffrant d’une détérioration aiguë d’une maladie neuropsychiatrique précédemment stable. Le mécanisme central de cette pathogenèse de la schizophrénie semble être que les agents pathogènes infectieux altèrent la perméabilité endothéliale avec une inflammation localisée au niveau de la barrière hémato-encéphalique, permettant ainsi aux macrophages et autres cellules et médiateurs immunitaires d’atteindre l’environnement cérébral immunisé. En outre, la recherche d’une base organique pour la schizophrénie a conduit à la reconnaissance d’un certain nombre de schémas d’imagerie : l’atrophie corticale et la gliose telles que rencontrées chez notre patient ont été couramment observées chez les patients psychotiques et pourraient être des preuves anatomiques du trouble psychiatrique nouvellement diagnostiqué.