TECHNIQUE

Comme pour toutes les procédures, un consentement éclairé complet doit être obtenu avant de commencer la procédure. Les risques les plus courants associés à l’ablation endoveineuse sont les paresthésies transitoires et les ecchymoses le long du trajet d’ablation. Des cas de TVP ont été signalés, mais le taux d’occurrence est relativement faible (1 %). Des brûlures cutanées ont été rapportées avec les techniques RF et laser, bien que leur incidence soit extrêmement faible avec l’avènement des techniques d’anesthésie tumescente, qui sont discutées plus loin.

Après obtention du consentement éclairé, la grande veine saphène, qui a été préalablement identifiée comme ayant un reflux à l’échographie diagnostique (discutée séparément), est cartographiée depuis la jonction saphéno-fémorale jusqu’en dessous du genou. Parfois, la grande veine saphène peut quitter la gaine saphène et continuer comme équivalent de la veine saphène en dehors de la gaine saphène. Si ce vaisseau reste relativement droit et permet le passage du cathéter, la veine saphène équivalente peut également être traitée de la même manière que la veine saphène vraie.

Après avoir cartographié le vaisseau, on accède à la veine saphène en utilisant un guidage échographique direct et une technique de micropuncture. Le point d’entrée idéal est caudal au point de reflux le plus caudal mais pas plus de 10 à 15 cm sous le genou (point en dessous duquel le nerf saphène se trouve à proximité immédiate de la veine). Après avoir accédé au vaisseau en utilisant l’imagerie transversale ou sagittale, une gaine vasculaire est introduite avec une orientation antégrade. Ici, les techniques de fermeture par laser endoveineux et par radiofréquence divergent légèrement. La gaine pour le laser endoveineux est un dispositif de 40 à 65 cm de long destiné à s’étendre du site de la veinotomie à la jonction saphéno-fémorale, tandis que la gaine de fermeture par radiofréquence est un dispositif court utilisé simplement pour maintenir l’accès et permettre l’introduction hémostatique du cathéter de fermeture par radiofréquence, qui est ensuite avancé sur le fil jusqu’à la jonction saphéno-fémorale. Après l’introduction de la gaine, la longue gaine (pour le laser) ou la sonde elle-même (pour la RF) est avancée sous guidage échographique jusqu’à la jonction saphéno-fémorale. Un fil-guide de 0,025 peut être utilisé pour faciliter le passage du cathéter de fermeture dans les zones tortueuses de la veine saphène. De même, des fils guides standard peuvent être utilisés pour faciliter le passage de la gaine de la fibre laser. En cas de tortuosité marquée ou de dilatation anévrismale segmentaire, la fluoroscopie peut également être utile.

Pour minimiser le risque de TVP ou de lésion des veines centrales, il est d’une importance capitale que l’extrémité du cathéter de fermeture ou de la fibre laser soit définitivement identifiée par échographie et positionnée juste caudalement à la veine épigastrique avant l’activation. Cette position diminue également le risque de néovascularisation future autour de la jonction saphéno-fémorale. Pour une plus grande précision, la jonction saphéno-fémorale, la veine épigastrique et l’embout RF ou laser doivent être identifiés simultanément par imagerie longitudinale. Si la veine épigastrique peut être identifiée, l’embout est positionné dans la veine saphène juste caudale à la confluence de la veine épigastrique. Dans le cas contraire, l’embout doit être positionné à 1 à 2 cm caudal de la jonction saphène-fémorale.

Un anesthésique tumescent est ensuite administré sur toute la longueur de la grande saphène dans l’espace périveineux. En plus de fournir une analgésie locale, ce mélange dilué de lidocaïne et de sérum physiologique (0,15-0,20%) agit comme un puits de chaleur thermique ainsi que comprime la veine saphène pour améliorer le transfert de l’énergie thermique vers la paroi de la veine. En général, l’administration de l’anesthésique tumescent commence au niveau du genou avec une imagerie longitudinale. L’aiguille est lentement avancée vers la paroi externe de la veine saphène sous guidage échographique direct tandis que l’anesthésique tumescent est doucement injecté. Une fois l’espace périveineux pénétré, le liquide commence à s’écouler librement dans l’espace potentiel périveineux le long de la veine saphène. La « manchette » de liquide périveineux qui en résulte est suivie en direction céphalique jusqu’à ce que sa progression commence à ralentir (sur une distance variable), auquel moment l’aiguille est réinsérée au bord céphalique de la manchette et davantage d’anesthésique tumescent est administré de manière similaire jusqu’à ce que la jonction saphène-fémorale soit atteinte. À ce niveau, un agent anesthésique supplémentaire doit être administré dans les tissus mous profonds et superficiels de l’extrémité du cathéter-fibre et de la veine saphène en raison d’une innervation légèrement plus importante dans cette région.

Après l’administration de l’anesthésique tumescent, tout le parcours de la veine saphène est évalué par échographie pour confirmer qu’elle est complètement entourée de liquide anesthésique à tous les niveaux. L’orientation transversale est utile pour cette détermination. Il faut en outre confirmer que l’aspect superficiel de la saphène se trouve à au moins 1,0 cm de profondeur de la surface de la peau sur toute sa longueur. Le but de cet écart (qui peut être obtenu par l’utilisation d’un fluide périveineux supplémentaire si nécessaire) est de réduire la probabilité de brûlures cutanées.

Les procédures RF et laser divergent à nouveau à ce stade. Pour la procédure de fermeture, un champ exsangue est souhaitable, car le cathéter de fermeture fonctionne en conduisant l’énergie RF à travers la paroi de la veine. Le sang présent dans le champ peut coaguler sur les dents du cathéter de fermeture, augmentant l’impédance et diminuant l’efficacité du dépôt de chaleur. En revanche, il est souhaitable et nécessaire, dans le cas d’un traitement au laser, de maintenir un petit volume de sang dans la lumière de la veine, car le sang est le chromophore permettant l’absorption de l’énergie laser pour transférer la chaleur à la paroi de la veine et causer des lésions à cette dernière. Pour refléter ces différences, le système RF utilise une perfusion d’héparine pour exsanguiner la veine saphène, mais aucune perfusion de ce type n’est utilisée pour l’ablation au laser. Dans les deux techniques, la position de Trendelenburg est utile pendant l’activation du dispositif pour réduire (ou, pour la RF, éliminer) le volume de sang endoluminal.

Après avoir placé le patient en position de Trendelenburg et, le cas échéant, commencé la perfusion d’héparine, le positionnement correct de l’extrémité de la fibre RF ou laser est à nouveau vérifié et ajusté si nécessaire. Le cathéter-fibre est ensuite mis sous tension et retiré dans la veine. Le taux de retrait avec la technique laser est ajusté pour maintenir un transfert d’énergie de 80-100 joules/cm dans la veine. La plupart des centres utilisent une production d’énergie continue de 12-14 watts. Certains opérateurs recommandent d’appliquer une pression manuelle sur la veine au-dessus de l’extrémité de la fibre (identifiée par la visualisation transcutanée d’un « faisceau de visée » qui en sort). Pour la procédure RF, la technique standard est un traitement à 85°C dans lequel les premiers 5,0 cm de la veine saphène sont traités à raison de 1,0 cm par minute, le reste de la grande veine saphène étant ensuite traité à raison de 2 à 3 cm par minute. Certains centres ont commencé à traiter avec une technique modifiée dans laquelle les premiers 5,0 cm de la veine saphène sont traités à 1,0 cm par minute avec le générateur réglé à 90°C, après quoi le cathéter est retiré lentement et continuellement à une vitesse qui maintient une température de 90°C dans la paroi de la veine. Cela accélère la procédure de fermeture par rapport à la technique à 85°C. La réussite du transfert d’énergie est contrôlée par le générateur de fermeture. Si les dents s’encrassent, l’impédance augmente au-delà des niveaux acceptables et le générateur s’arrête automatiquement. Dans ce cas, le cathéter de fermeture peut être retiré sur un fil-guide, nettoyé et réinséré pour terminer la procédure.

Après avoir retiré le cathéter ou la fibre jusqu’au site de la veinotomie, la veine saphène est à nouveau évaluée par échographie. Typiquement, on identifie un épaississement de la paroi du vaisseau, un rétrécissement concentrique et une absence de flux, indiquant une procédure d’oblitération de la veine saphène endoveineuse réussie. La veine fémorale commune est également évaluée pour sa compressibilité et l’absence de thrombus. La gaine est ensuite retirée et l’hémostase est obtenue par compression manuelle. Le patient est observé pendant environ ½ heure et des bas de compression de classe II à hauteur de la cuisse sont ensuite appliqués sur la ou les jambes traitées. Le régime exact d’utilisation des bas de compression varie d’un centre à l’autre, mais la plupart recommandent au moins une semaine de thérapie de compression après une procédure d’oblitération endoveineuse de la veine saphène. Un examen échographique de suivi est effectué au bout de 2 à 3 jours pour confirmer la réussite de la procédure d’oblitération et pour écarter toute possibilité de TVP ou d’extension du thrombus de la veine saphène dans la veine fémorale.