Discussion

Avant l’introduction de la dapoxétine, les ISRS hors étiquette, les anesthésiques topiques et le tramadol, un analgésique narcotique, étaient les seuls agents médicaux utilisés pour traiter l’EP. Les taux d’abandon chez les patients atteints d’EP étaient très élevés.7, 8 Salonia et al7 ont constaté que jusqu’à 60 % des patients à qui l’on avait prescrit de la paroxétine pour traiter une EP à vie ont fini par abandonner le médicament. En outre, la thérapie psychologique et comportementale et, plus tard, la technique du « squeeze » étaient associées à des taux d’abandon élevés.9, 10 Bien que les agents anesthésiques topiques aient été efficaces à court terme, aucune donnée à long terme n’a été rapportée.11

La dapoxétine est adaptée au traitement « à la demande » de l’EP car le médicament est rapidement absorbé et a une courte demi-vie initiale.12 Les autres ISRS nécessitent une prise quotidienne, ce qui augmente le risque d’effets indésirables liés au traitement de classe. La dapoxétine atteint un pic de concentration plasmatique environ 1,5 heure après la prise, contre 6 heures pour la fluoxétine et 5 heures pour la paroxétine.13 Ensuite, les taux plasmatiques de dapoxétine diminuent rapidement, pour atteindre une concentration de seulement 4 % de celle du pic 24 heures après la prise.14 La pharmacocinétique de la dapoxétine n’est pas affectée par des prises multiples ; le médicament ne s’accumule pas de manière significative.13

Plusieurs essais contrôlés randomisés ont fait état de l’efficacité et de la sécurité de la dapoxétine chez plus de 6 000 patients atteints d’EP dans plus de 25 pays.15, 16, 17, 18 L’analyse intégrée de ces essais de phase 3 a montré une augmentation significative de la moyenne géométrique de l’IELT5. En outre, la dapoxétine a amélioré les mesures des résultats rapportés par les patients par rapport au placebo.5 La dapoxétine s’est également avérée efficace chez les hommes atteints d’EP permanente et acquise.5, 19, 20

Malgré ces résultats favorables, les taux d’abandon du traitement sont élevés. Une analyse intégrée des essais cliniques sur la dapoxétine a montré que 30,4 % des sujets inclus ont abandonné le traitement, principalement en raison d’un manque d’efficacité perçu et pour des raisons personnelles.5 Nous résumons les taux d’abandon de la dapoxétine, et les raisons de l’abandon, dans les articles récemment publiés (Tableau 3). Bien que le taux d’abandon ait varié selon le type et la durée de l’étude, il se situait entre 1,5 % et 89,6 %. Dans l’étude Asia-Pacific Flexible Dose Study of Dapoxetine and Patient Satisfaction in Premature Ejaculation Therapy (PASSION) de McMahon et al21 (un travail récent chez des hommes d’Asie-Pacifique atteints d’EP), plus de 80 % des sujets ont fait état d’une impression clinique globale du changement (ICG) de « légèrement meilleure » à 12 semaines. Cependant, 23,5 % des sujets ont abandonné le médicament.

Le taux d’abandon dans notre étude était plus élevé que ceux notés dans les études précédentes. Nous attribuons cela à des différences dans la conception de l’étude (type d’étude et durée). Dans les études de phase 3, les patients ont reçu le médicament sans frais et la durée des études n’a pas dépassé 12 semaines, sauf dans le travail de Buvat et al16 (24 semaines ; tableau 3). Une surveillance étroite, et le fait que le médicament était gratuit, pourraient avoir amélioré l’observance. Dans le monde réel, les patients doivent payer pour les médicaments et auraient donc des attentes élevées en matière d’efficacité. De plus, si les instructions de médication fournies par le pharmacien ou le médecin étaient inadéquates, une utilisation inappropriée était possible, ce qui diminuait l’efficacité du médicament. Nous suggérons que ces facteurs nous ont amenés à enregistrer un taux d’abandon plus élevé que dans les études de phase 3. Notre constatation est similaire à celle de deux études réalisées dans le monde réel ; elles étaient de plus longue durée que les essais de phase 3.4, 8 Mondaini et al4 ont rapporté que 20 % des patients souffrant d’une EP à vie ont décidé de ne pas commencer le traitement à la dapoxétine et que près de 90 % de ceux qui ont commencé le traitement l’ont abandonné dans l’année qui a suivi. Jern et al8 ont évalué les taux d’abandon de la dapoxétine et de la paroxétine, ainsi que la prévalence des effets secondaires, dans un contexte réel et ont constaté que le taux d’abandon de la dapoxétine était de 70,6 %.

Pour ce qui est des raisons de l’abandon, il convient de noter que ni les effets indésirables ni le manque d’efficacité n’ont eu une importance majeure (tableau 3), contrairement à ce qui a été noté dans les études de phase 39, 10, 11 Les études d’observation ouvertes (dont la nôtre) ont montré que le coût élevé, la déception liée à la nécessité d’un traitement continu et les raisons personnelles étaient des raisons importantes d’abandon.4, 8 Dans la présente étude, le coût était la raison la plus fréquente d’abandon, suivi de la déception liée au fait que l’EP n’était pas une maladie guérissable et que la dapoxétine était nécessaire chaque fois que des rapports sexuels étaient envisagés. Pour le coût de la dapoxétine, les patients en Corée du Sud ne peuvent pas être couverts par l’assurance maladie nationale pour le coût du traitement des troubles sexuels tels que la DE et l’EP. La dapoxétine 30 et 60 mg est vendue à environ 5,00 $US et 10,00 $US, respectivement, ce qui est similaire au prix des inhibiteurs de la PDE5. Pour la déception du patient, nous suggérons que les médecins fournissent des conseils complets au moment du début du traitement. Les patients doivent comprendre que la dapoxétine ne les aide à contrôler l’éjaculation que temporairement et que l’EP est contrôlable et non curable. Un conseil attentif dans ce sens pourrait améliorer l’observance du traitement. Bien que nous ayons pleinement expliqué le mécanisme d’action de la dapoxétine au début du traitement, il semble que nous n’ayons pas empêché les déceptions des patients pendant le traitement.

Un autre résultat intéressant est que, bien que 79,1 % de tous les patients aient arrêté le traitement dans les 6 mois, le taux d’abandon a fortement diminué après 12 mois. Ceci est en accord avec les travaux de Mondaini et al4 et Jern et al8, qui ont été réalisés dans des contextes réels avec des durées de suivi supérieures à 1 an. Jern et al8 ont indiqué que la décision d’arrêter le traitement était généralement prise relativement tôt après le début de la prise du médicament ; aucun patient n’a arrêté le traitement après 30 mois d’utilisation. Cela souligne le fait que, pour améliorer l’observance, il est essentiel que les patients reçoivent des conseils appropriés, en particulier avant de commencer le traitement et/ou au début de la période de traitement.

Nous avons constaté que les patients atteints d’EP acquise (par opposition à l’EP à vie), avec des IELT de plus de 2 minutes avant le traitement, sous inhibiteurs de la PDE5 et avec des scores IIEF-EFD inférieurs à 26 avaient tendance à présenter des taux d’abandon élevés à la fin de l’étude. Si les patients atteints d’EP et de DE sous inhibiteurs de la PDE5 prenaient également de la dapoxétine, les coûts auraient pu devenir trop lourds. De plus, les inhibiteurs de la PDE5 ont récemment été suggérés comme étant des traitements utiles pour l’EP.22 Ainsi, les patients sous inhibiteurs de la PDE5 pourraient plus facilement arrêter le traitement à la dapoxétine. Cependant, contrairement à ce que nous avons trouvé, Jern et al8 ont rapporté que la DE était plus prévalente chez ceux qui ont continué le traitement à la dapoxétine. Des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer comment l’EP et la DE concomitantes affectent le traitement de l’autre condition.

Les taux d’abandon élevés des patients présentant une EP acquise et des IELT de base supérieurs à 2 minutes pourraient être attribuables au fait que leurs symptômes d’EP n’étaient pas aussi graves que ceux des patients présentant une EP à vie et des IELT de base inférieurs à 2 minutes ; il était donc plus facile pour les premiers patients d’arrêter leur traitement.

Bien que le taux d’arrêt de la dapoxétine ait été très élevé, aucun syndrome de sevrage des ISRS n’a été noté. Les effets secondaires courants étaient les bâillements, les nausées, les vertiges et les maux de tête. Ces effets étaient légers et bien tolérés.

À ce jour, la dapoxétine reste la seule option médicale approuvée pour l’EP. Aucun traitement de deuxième intention n’est disponible pour les patients qui ne répondent pas à la dapoxétine ou qui refusent de prendre le médicament. Ainsi, nous avons effectué une évaluation complète des facteurs déclenchant l’abandon dans la pratique réelle.

A notre connaissance, la présente étude d’observation ouverte présente la plus longue période de suivi (2 ans) rapportée à ce jour. Cependant, plusieurs limites doivent être notées. La conception de l’étude signifiait que plusieurs biais étaient en jeu, le premier d’entre eux étant le biais de rappel. Nous avons recueilli rétrospectivement les données sur les effets indésirables et les raisons de l’arrêt du traitement par téléphone ou par courrier. Deuxièmement, nous n’avons inclus que les patients qui ont accepté de commencer la dapoxétine dans un seul centre ; nous n’avons pas pu évaluer les patients qui ont décidé de ne pas commencer la dapoxétine au début de notre étude. Par conséquent, la population de notre étude différait de celle des essais de phase 3 sur la dapoxétine. Ainsi, des biais de sélection et de réponse ont pu être en jeu. Cependant, nous suggérons que notre population d’étude était plus similaire à celles rencontrées par les médecins dans la pratique réelle que les populations participant aux essais de phase 3.

Bien que nous ayons identifié les raisons de l’abandon de la dapoxétine, nous n’avons pas analysé les associations entre les changements d’IELT et les taux d’abandon. Nous suggérons que les résultats du traitement peuvent affecter l’observance et le taux d’abandon. Cependant, notre étude était de nature purement observationnelle ; nous n’avons pas vérifié les IELT post-traitement des patients qui ont arrêté le traitement. Nous avons évalué cinq paramètres : le type d’EP, l’IELT de départ, l’âge, l’utilisation d’inhibiteurs de la PDE5 et la fonction érectile. D’autres études évaluant davantage de paramètres dans le cadre d’une analyse multivariée seraient précieuses.