Rapport de cas
Une femme caucasienne de 55 ans a été trouvée inconsciente et sans réaction avec des respirations agoniques à son domicile par la police après avoir été alertée par des amis. Plusieurs notes de suicide étaient présentes, indiquant que la patiente avait pris 99 comprimés de 25 mg d’amitriptyline et 46 comprimés de 1 mg d’alprazolam. L’heure à laquelle l’ingestion avait eu lieu n’était pas claire. Sur place, la fréquence cardiaque était de 92 battements/min, la tension artérielle de 124/76 mm Hg, la fréquence respiratoire de 4 par minute (décrite comme agonique), la fraction d’oxyhémoglobine par oxymétrie de pouls de 92 % à l’air ambiant et la concentration de glucose au doigt de 140 mg/dl. Elle a subi une intubation endotrachéale et une ventilation avant d’être transportée dans un établissement périphérique.
À son arrivée sur place, sa fréquence cardiaque était de 106 battements/min, sa tension artérielle était de 133/68 mm Hg, ses respirations étaient de 12 par minute (assistées) et sa température vésicale était de 37,0°C. Les pupilles étaient en position moyenne et réactives. L’examen neurologique était non focalisé et sans particularité, à l’exception du coma. L’examen du fond de l’œil était normal. La poitrine était claire et les tonalités cardiaques étaient normales. L’abdomen et les extrémités étaient sans particularité, et les aisselles étaient sèches. L’électrocardiogramme (ECG) initial a montré un rythme sinusal avec une durée de QRS de 130 ms. Aucune décontamination gastro-intestinale n’a été effectuée. Elle a été transférée dans notre établissement.
À son arrivée dans notre établissement, environ 6 h après avoir été trouvée, elle est restée comateuse et a continué à nécessiter une ventilation mécanique. Son examen était inchangé avec une fréquence cardiaque de 80 battements/min, une tension artérielle de 122/59 mm Hg, des respirations de 12 (assistées) et une température de 36,2°C (vessie). Les électrolytes sériques, le glucose, les études de la fonction hépatique et la créatinine étaient normaux. Un hémogramme complet et un temps de prothrombine étaient dans les limites normales. Un ECG a révélé un rythme sinusal normal avec un QRS de 148 ms. On lui a donné 100 mEq de NaHCO3 (IV) et le QRS s’est légèrement rétréci à 138 ms. Compte tenu du temps écoulé après l’ingestion, nous n’avons pas administré de charbon actif.
Plus tard le jour de l’admission, environ 12 h après avoir été trouvée, la patiente a développé une hypotension ne répondant pas aux défis liquidiens, avec des pressions sanguines systoliques transitoirement dans les 70 mmg. La fréquence cardiaque était de 80 et elle est restée en rythme sinusal avec une durée de QRS de 124 ms. Une injection IV de 100 mEq de bicarbonate de sodium a entraîné une augmentation de la pression artérielle systolique dans les 100 s et un rétrécissement minimal de l’intervalle QRS. On a commencé à lui administrer une perfusion de bicarbonate de sodium à 25 mEq/h qui a été poursuivie pendant la nuit et interrompue le lendemain matin. La pression artérielle est restée supérieure à 100 mm Hg et stable, mais la patiente n’a pas réagi sans administration de sédatifs.
Douze heures et demie après avoir été trouvée, un taux sérique d’antidépresseurs tricycliques totaux mesuré par immunodosage (Thermo Fisher Scientific, Fremont, CA) était de 1 568 μg/l. Un dépistage urinaire complet des drogues comprenant une chromatographie en phase gazeuse/spectrométrie de masse n’a révélé que la présence d’amitriptyline, de nortriptyline et de cotinine. Un dépistage urinaire immunologique des benzodiazépines était positif, mais le dépistage par chromatographie en phase gazeuse/spectrométrie de masse que nous utilisons est incapable de détecter l’alprazolam, même s’il est présent, mais il détecte plusieurs autres benzodiazépines, qui étaient absentes. Un dépistage urinaire spécifique des bêtabloquants et un dosage sérique du lithium étaient tous deux négatifs.
Les jours 3 et 4 de l’hospitalisation, elle est restée comateuse, et les concentrations sériques totales d’antidépresseurs tricycliques étaient respectivement de 1 618 et 1 675 μg/l (figure 1). Six heures après que la concentration sérique totale d’antidépresseurs tricycliques par immunodosage ait été de 1 675 μg/l, un échantillon de sang a été prélevé et la chromatographie en phase gazeuse/spectrométrie de masse a montré que la concentration plasmatique d’amitriptyline était de 780 μg/l et de nortriptyline de 768 μg/l (total = 1 548 μg/l). Une IRM du cerveau a montré des résultats normaux.
Les concentrations sériques totales d’amitriptyline et de nortriptyline par immunodosage sont indiquées pour chaque point de données en μg/l (j jours)
Au sixième jour d’hospitalisation, la patiente respirait spontanément, ouvrait les yeux, faisait des mouvements volontaires et suivait des commandes simples. L’extubation a été effectuée, mais la patiente était floridement anticholinergique avec le développement d’un délire agité, d’un comportement de picage et d’un discours marmonnant et non sensé. Elle a nécessité une intubation endotrachéale une fois de plus, maintenant pour la sédation et l’autoprotection.
Le pic sérique d’antidépresseurs tricycliques totaux a été mesuré environ 6,4 jours après l’admission à 1 761 μg/l, alors que la patiente avait des fréquences cardiaques dans les 110 s et une durée de QRS de 106 ms. Les concentrations sériques totales d’antidépresseurs tricycliques ont diminué au cours des jours suivants (figure 1), et une extubation réussie a été réalisée le 12e jour d’hospitalisation, au cours duquel son état mental était normal. Elle a été renvoyée dans un établissement psychiatrique le jour 14 de l’hôpital.
Le jour 6 de l’hôpital, du sang a été envoyé pour un génotypage du CYP2D6. Les résultats sont revenus montrant qu’elle était homozygote pour les allèles CYP2D6*4, un polymorphisme associé à une activité CYP2D6 absente . Nous avons discuté des résultats et des implications avec la patiente et son médecin privé.