Impact de l’EUS dans le bilan diagnostique de la dilatation du CBD
En présence d’une dilatation du CBD sans symptômes ni signes d’alarme cliniques et de laboratoire, lorsque les tests d’imagerie non invasifs (TUS, CT ou MRCP) ne permettent pas d’identifier l’étiologie, la suspicion clinique pour une pathologie biliaire est faible, rendant ainsi les investigations supplémentaires injustifiées. Dans ce contexte, malgré les résultats négatifs des tests d’imagerie précédents, l’EUS diagnostique pourrait jouer un rôle dans l’identification de l’étiologie de la dilatation (Figure (Figure1)1) avec un taux de complication très faible. L’EUS combine l’endoscopie avec l’échographie en temps réel et à haute résolution, offrant une excellente visualisation échographique de l’arbre biliaire extrahépatique sans interférence des gaz intestinaux, grâce à sa capacité à placer le transducteur à proximité immédiate du canal biliaire extrahépatique. En outre, l’EUS permet la visualisation précise et systématique de la paroi du duodénum, y compris la région papillaire.
Exemples de résultats pathologiques identifiés sur l’échographie endoscopique chez des patients ayant des examens d’imagerie antérieurs négatifs. A : Cholédocholithiase : Petits calculs dans le canal cholédoque ; B : Petit cancer du pancréas ; C : Petit diverticule duodénal avec indentation du canal biliaire (voir flèche) ; D : Carcinome ampullaire avec invasion du pancréas ; E : Épaississement inflammatoire du canal cholédoque distal.
Plusieurs auteurs ont comparé la MRCP et l’EUS dans la détection de la cholédocholithiase montrant une rentabilité et une précision plus élevée de l’EUS dans la détection de petits calculs distaux dans les canaux non dilatés. De Lédinghen et al ont rapporté une valeur prédictive négative de 100 % de l’EUS dans le diagnostic de la lithiase, excluant ainsi la nécessité d’un examen complémentaire et limitant les interventions chirurgicales inutiles. Dans l’étude précédemment mentionnée de Scheiman et al, l’EUS était le test le plus utile pour confirmer un arbre biliaire normal, et la stratégie initiale de l’EUS avait le meilleur rapport coût-utilité en évitant les CPRE inutiles et en prévenant les complications liées à la CPRE.
En 2001, une étude prospective réalisée par Kim et al a montré l’existence de conditions pathologiques chez les sujets présentant un CBD dilaté, malgré l’absence de symptômes, d’ictère ou de lésions causales à l’EUS. Parmi les 49 patients qui ont subi une CPRE, une prévalence significative de découvertes anormales susceptibles de causer une dilatation (diverticules duodénaux périampullaires, sténoses bénignes, kystes cholédociens, anatomie anormale des canaux pancréaticobiliaires et masses distales du CBD), associée à des tests de chimie hépatique à la fois normaux ou altérés, a été trouvée.
En 2007, Malik et al ont évalué rétrospectivement une cohorte de patients présentant une dilatation du CBD et une imagerie non diagnostique (TUS, CT ou MRCP), réalisée précédemment pour des douleurs abdominales, une perte de poids ou des enzymes hépatiques élevées dans le sérum. Ces patients ont subi une EUS et ont été divisés en deux groupes en fonction du niveau de suspicion clinique de pathologie biliaire (32 patients avec des tests de chimie hépatique normaux et 15 patients avec des enzymes élevées). Dans le premier groupe, les auteurs ont identifié deux résultats à l’EUS (6%) potentiellement responsables d’une dilatation biliaire, un calcul de 7 mm du CBD et un diverticule périampullaire. Dans le second groupe, 8 résultats significatifs (53%) ont été observés : 4 diverticules périampullaires, 3 cholédocholithiases et 1 tumeur ampullaire, non détectés auparavant par le TUS et le CT.
Comme prévu, la prévalence de la pathologie biliaire est significativement plus élevée en cas de tests chimiques hépatiques élevés ; cependant, malgré l’absence de résultats pathologiques avec des techniques d’imagerie non invasives et une biochimie hépatique normale, des anomalies biliaires peuvent toujours être présentes et le TUS est recommandé pour une évaluation plus approfondie.
Une étude de Carriere et al a montré un rendement EUS de 28,7 % dans une cohorte de 94 patients présentant une dilatation isolée inexpliquée du CBD, bien qu’un nombre indéterminé de sujets du groupe aient subi une endoscopie en raison de douleurs abdominales et/ou de tests de fonction hépatique anormaux, ce qui suggère une probabilité pré-test plus élevée de résultats pathologiques.
Dans un résumé publié en 2009, basé sur une étude rétrospective, 30 patients présentant une dilatation biliaire et sans cause évidente à l’imagerie antérieure ont subi une EUS. Quatre patients avaient un système biliaire normal à l’EUS, 15 patients présentaient une dilatation d’étiologie inconnue tandis que la pathologie expliquant la dilatation du CBD était démontrée chez 11 d’entre eux (cholédocholithiase, adénome ampullaire, pancréatite chronique ou cholangiocarcinome). Comme dans d’autres études, la prévalence des résultats anormaux lors de l’examen EUS était différente entre les patients dont les tests de chimie hépatique étaient anormaux et ceux dont les tests étaient normaux (55% et 33% respectivement). Inversement, le nombre de résultats pathologiques dans ce dernier groupe différait des pourcentages rapportés par d’autres auteurs, probablement parce qu’aucun détail n’a été spécifié dans cette étude, concernant la présentation clinique et les techniques d’imagerie utilisées précédemment. Notamment, aucun des patients présentant une dilatation inexpliquée du CBD à l’EUS n’a présenté de lésions causales après un suivi moyen de 16 mo.
De même, Bruno et al ont étudié 57 patients présentant des enzymes hépatiques normales (aminotransférases, gamma glutamyltranspeptidase et bilirubine) adressés à l’EUS dans notre centre après des examens d’imagerie négatifs préalables, en excluant toute CPRE antérieure ou tout antécédent d’obstruction biliaire, de pancréatite ou d’ictère. Les raisons des premiers examens étaient des douleurs abdominales non spécifiques, une dyspepsie, une perte de poids ou une élévation des enzymes pancréatiques chez 49,2 % des patients, mais dans la majorité des cas, la dilatation biliaire était une découverte fortuite. Les techniques d’imagerie utilisées, dont certaines ont été réalisées dans d’autres centres, étaient le TUS (7%), le TUS et le MRCP (63,1%), le TUS et le CT (10,5%) ou le TUS, le MRCP et le CT (19,3%). Des résultats anormaux à l’EUS ont été observés chez 12 patients (21%). Comme déjà décrit par d’autres auteurs, les lésions causales identifiées étaient des diverticules périampullaires, bien qu’une véritable compression sur le CBD soit rare (2/6), 2 adénomes ampullaires, une pancréatite chronique selon des critères prédéfinis dans 2 cas, un calcul biliaire de 7 mm et un cancer du pancréas ; 66,7% des patients étaient complètement asymptomatiques alors que des douleurs abdominales non spécifiques ou une dyspepsie avaient été rapportées par les autres. Comme suggéré par les auteurs, une prévalence de 21% de résultats pathologiques parmi les patients présentant les caractéristiques susmentionnées, est probablement surestimée puisque la pancréatite chronique et les diverticules périampullaires sans indentation des voies biliaires ne sont pas des causes certaines de dilatation biliaire. En excluant ces cas, le pourcentage est plus faible (10,5%) et comparable aux résultats de Malik.
Récemment, une étude rétrospective a été réalisée par Rana et al sur la précision diagnostique de l’EUS chez les patients présentant une dilatation inexpliquée du CBD à la MRCP, afin d’établir le rendement de l’EUS dans la pratique clinique. Parmi les 40 patients sélectionnés, 10 sujets présentaient une phosphatase alcaline sérique élevée tandis que les autres présentaient des tests de fonction hépatique normaux : dans le premier groupe, l’EUS a détecté une condition pathologique causant la dilatation du CBD (calculs, cholangiocarcinome, sténoses bénignes) par rapport à une minorité de résultats significatifs identifiés chez les patients présentant des tests hépatiques normaux (33,3 % ont reçu un diagnostic de calculs ou de pancréatite chronique). Les 20 autres patients présentant un système biliaire dilaté et une fonction hépatique normale avaient des résultats réguliers à l’EUS. Il n’y avait pas de différence dans le diamètre moyen du canal chez les sujets présentant une phosphatase alcaline sérique élevée par rapport aux patients ayant des tests de fonction hépatique normaux, ni entre les groupes ayant une pathologie identifiée ou non. Les auteurs ont conclu, comme rapporté par la littérature scientifique précédente, que les tests de fonction hépatique anormaux sont utiles pour identifier les patients avec une forte probabilité pré-test de résultats pathologiques sous-jacents cependant qu’une biochimie normale n’exclut pas l’existence d’anomalies des canaux biliaires.
Enfin, Oppong et al ont présenté des données recueillies rétrospectivement à partir d’une cohorte de patients référés pour une évaluation EUS dans un centre tertiaire. En excluant les sujets présentant une jaunisse, des anomalies des tests de la fonction hépatique, des signes de masse, de sténose ou de défaut de remplissage des canaux sur l’imagerie pré-EUS ou des symptômes évocateurs d’un dysfonctionnement du sphincter d’Oddi ou d’une pancréatite chronique, ils ont sélectionné 40 patients présentant une dilatation isolée du CBD. De nouveaux résultats à l’EUS ont été identifiés chez 8 patients (20%). Chez 7 d’entre eux, les éléments suivants ont été considérés comme la cause de la dilatation : 3 avaient des polypes biliaires (non confirmés chez 2 patients qui ont ensuite subi une CPRE), 3 avaient des calculs biliaires et 1 avait une compression de la veine porte sur le CBD. La microlithiase, identifiée chez le huitième sujet, a été évaluée comme un événement secondaire. Une cholécystectomie antérieure était significativement plus fréquente chez les patients n’ayant pas de nouveaux résultats à l’EUS, bien que le diamètre du CBD ne diffère pas entre les patients ayant subi une chirurgie antérieure ou non.