CAS 2 DIAGNOSTIC : PUBERTÉ PRÉCOCIEUSE PÉRIPHÉRIQUE PROVENANT D’UNE HYPERPLASIE ADRÉNALE CONGÉNITALE DUE À UN DÉFICIT EN 11β-HYDROXYLASE

Les taux de testostérone et de sulfate de déhydroépiandrostérone étaient dans la fourchette haute à normale, et son taux de 17-hydroxyprogestérone (17-OHP) était modérément élevé à 14.2 nmol/L (normal <3,0 nmol/L). Une référence accélérée en endocrinologie a été faite, et un test de stimulation de 250 μg d’hormone adrénocorticotrope a démontré une réponse inadéquate du cortisol et des niveaux élevés de 11-déoxycortisol, testostérone, androstènedione et 17-OHP. Ces résultats de laboratoire ont confirmé une hyperplasie congénitale des surrénales due à un déficit en 11β-hydroxylase (11OHD).

L’hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) désigne une famille de troubles héréditaires causés par une atteinte sévère ou partielle de la stéroïdogenèse surrénalienne. Plus de 90% des cas de CAH sont causés par un défaut de l’enzyme 21-hydroxylase et peuvent se présenter avec une perte de sel, une crise surrénalienne et une virilisation. Une cause moins fréquente d’HCA est la 11OHD, qui se produit dans environ 1:100 000 à 1:200 000 naissances vivantes. La 11β-hydroxylase convertit le 11-déoxycortisol et la désoxycorticostérone en cortisol et corticostérone, respectivement. La 11OHD entraîne une accumulation des stéroïdes précurseurs, qui sont dirigés vers la voie de synthèse des androgènes surrénaliens. Chez les filles, cela entraîne une virilisation des organes génitaux externes féminins. Chez les garçons, l’excès d’androgènes entraîne une pseudo-puberté précoce, avec croissance du pénis et amincissement de la peau du scrotum, mais pas d’augmentation du volume des testicules. Chez les deux sexes, une croissance somatique rapide, la pousse de poils pubiens, une odeur corporelle et une maturation osseuse accélérée sont caractéristiques. Contrairement au déficit en 21-hydroxylase, la 11OHD ne se manifeste pas par une perte de sel. Au contraire, un état d’excès minéralocorticoïde est souvent apparent dans le 11OHD en raison de niveaux élevés de désoxycorticostérone ; ce qui entraîne une hypernatrémie, une hypokaliémie, une alcalose métabolique et une hypertension.

Bien que le 11OHD ne provoque généralement pas de crise surrénalienne, un diagnostic précoce est important pour prévenir la virilisation et le début d’une poussée de croissance. Sans traitement, la poussée de croissance précoce et l’âge osseux avancé conduisent à une fermeture précoce des plaques de croissance et à une petite stature adulte.

Dans le cas présent, les papules faciales ont été initialement diagnostiquées comme une kératose pilaire. Les comédons faciaux peuvent être confondus avec d’autres entités, et le diagnostic différentiel comprend la kératose pilaire rubra faceii, les angiofibromes faciaux, la dermatite périorificale et le molluscum contagiosum. Les lésions de kératose pilaire rubra faceii consistent en des papules folliculaires hyperkératosiques asymptomatiques recouvrant les joues, qui peuvent avoir un fond érythémateux télangiectasique sous-jacent. On l’observe souvent en association avec la kératose pilaire sur les faces extensibles des bras et les faces antérieures des cuisses. Les angiofibromes sont des néoplasmes dermiques bénins constitués de fibroplasie dermique et de vaisseaux sanguins dilatés. Des angiofibromes multiples sont observés dans la sclérose tubéreuse, la néoplasie endocrinienne multiple de type 1 et le syndrome de Birt-Hogg-Dubé. La dermatite périorificielle se présente comme une éruption érythémateuse composée de minuscules papules et papulopustules distribuées autour de la bouche, des yeux et du nez. Les lésions du molluscum contagiosum se présentent sous la forme de papules nacrées, de couleur chair à rose, qui semblent souvent translucides. Les lésions peuvent se présenter partout sur le corps, y compris sur le visage.

En distinction, les comédons représentent des bouchons de cellules cornifiées, de sébum et de micro-organismes dans un infundibulum dilaté d’un follicule pilo-sébacé. L’orifice peut être  » ouvert  » comme dans un point noir ou  » fermé  » comme dans un point blanc. Les comédons sont importants à reconnaître car leur présence dans la tranche d’âge prépubertaire n’est jamais normale et constitue un signe de virilisation nécessitant des examens complémentaires.

Le diagnostic différentiel de la puberté précoce comprend des causes centrales et périphériques (gonadiques et/ou stéroïdes surrénaliens dépendants). Chez un patient suspecté de virilisation due à une HCA (une cause dépendant des stéroïdes surrénaux), les évaluations initiales importantes en laboratoire comprennent une détermination aléatoire du taux de glucose, d’électrolytes, d’enzymes hépatiques, de cortisol, d’hormone adrénocorticotrope, de rénine et de 17-OHP.

Notre patient a été traité par hydrocortisone 2,5 mg par voie orale trois fois par jour (8,8 mg/m2/jour) avec le conseil de doubler la dose en période de maladie légère et de la tripler en cas de maladie modérée à sévère. Le traitement à l’hydrocortisone supprime l’hyperplasie des surrénales provoquée par l’hormone adrénocorticotrope et l’excès de minéralocorticoïdes et d’androgènes qui s’ensuit. Il se porte bien actuellement mais doit être surveillé pour une puberté précoce centrale. En raison de l’exposition précoce à un excès d’androgènes et de la diminution rapide des androgènes une fois traités, l’axe hypothalamo-hypophysaire du patient est sujet à une maturation précoce. Des tests génétiques pour le gène CYP11B1 (11β-hydroxylase) seront programmés pour le patient.