Discussion

La défibrillation de routine en asystolie n’est actuellement pas recommandée dans le protocole d’Advanced Life Support (ALS)3 car il n’y a actuellement aucun bénéfice prouvé en termes de survie6. Nous aimerions proposer qu’il peut y avoir des cas spécifiques dans lesquels cette approche est inappropriée.

Il y a toujours eu une certaine réponse reconnue des patients en asystolie à la défibrillation : par exemple, une étude a mis en œuvre un  » contre-choc  » immédiat chez 119 patients se présentant en asytole, démontrant le développement de complexes QRS chez 8,4 % d’entre eux.7 Il a été démontré précédemment que l’asystolie apparente du moniteur cardiaque pouvait représenter à tort une fibrillation ventriculaire : à la fois avec une évaluation améliorée à l’aide de plusieurs pistes thoraciques8 et également à l’aide d’une échographie au chevet du patient9. Nous présentons un cas où, après reconnaissance par échographie d’une fibrillation malgré une asystolie apparente, un choc désynchronisé a été délivré, entraînant le rétablissement de la circulation pendant une durée significative. L’échocardiographie pourrait-elle être un outil utile pour discriminer les patients présentant une asystole  » apparente  » chez qui une tentative initiale de défibrillation serait appropriée ?

Bien que ce cas démontre qu’il existe au moins une certaine réponse à la défibrillation dans cette cohorte de fibrillation ventriculaire, apparaissant comme une asystole apparente, il ne donne pas de preuve de son ampleur ou du pronostic ultime. Des études antérieures ont révélé une forte corrélation entre l’ampleur de la forme d’onde de la fibrillation ventriculaire, la réponse à la défibrillation10 et le pronostic11, montrant que les résultats sont moins bons lorsque les formes d’onde sont plus fines. Il convient toutefois de noter que la réanimation est réussie même en cas de fibrillation ventriculaire fine. Il n’y a actuellement aucune donnée disponible sur la cohorte de patients que nous décrivons, ce cas étant le premier démontrant une défibrillation réussie ; avec la mise en œuvre de cette approche, il serait intéressant de voir le profil de résultat de ces patients après la tentative de défibrillation.

Pour mettre cela en perspective : le London Ambulance Service a tenté de réanimer 2157 patients en asystolie l’année dernière,12 et dans une étude mentionnée précédemment, 3 des 118 cas (2,54%) d' » asystolie  » dans des arrêts hors hôpital se sont révélés être en fibrillation ventriculaire8. Cela suggère que 55 patients de la seule région de Londres ont peut-être manqué une tentative de défibrillation cette année-là. Il y aura beaucoup plus d’arrêts cardiaques de ce type au sein d’autres services ambulanciers, se présentant directement aux accidents et aux urgences et affectant les patients hospitalisés : l’incidence de ce rythme occulte pourrait être très importante.

Avec un accès croissant à l’échographie dans les services d’urgence, son utilisation doit être exploitée dans la mesure du possible pour améliorer les résultats des patients. L’échographie focalisée est déjà enseignée pour être utilisée lors d’un arrêt cardiaque, bien que cela soit largement limité à la recherche de causes réversibles potentielles d’activité électrique sans pouls, telles que la tamponnade et l’embolie pulmonaire.13 Des études ont déjà envisagé l’incorporation de l’échographie dans le protocole ALS : la trouvant faisable et avec des preuves qu’elle pourrait guider la prise en charge des patients1415.

Ce cas suggère qu’avec la pratique actuelle, nous pourrions passer à côté du potentiel d’intervention salvatrice en cas de fibrillation ventriculaire, détectable par échographie et soutient davantage l’utilisation de l’échographie au chevet du patient en cas d’arrêt cardiaque.

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