DISCUSSION

L’appendicite aiguë est une cause importante de douleur abdominale aiguë. L’incidence de l’appendicite dans tous les groupes d’âge est de 7%. L’incidence de l’appendicite chez les hommes et les femmes est de 8,6% et 6,7%, respectivement. L’appendicite est le plus souvent observée chez les sujets âgés de 10 à 30 ans. L’âge moyen des patients de notre étude était de 21,3 ± 3,7 ans. La fréquence de l’appendicite chez les hommes et les femmes est égale dans l’enfance, alors que l’incidence chez les hommes augmente avec l’âge avec un rapport homme/femme de 3:2 à l’âge adulte.

Le diagnostic de l’appendicite aiguë est posé par l’anamnèse et les résultats cliniques. Bien qu’il puisse varier avec l’âge et le sexe ; un diagnostic correct peut être posé chez 70 à 80% des patients via l’anamnèse, l’examen physique et les résultats de laboratoire. La précision du diagnostic diminue en cas d’AOM, chez les enfants et les personnes âgées. Les résultats de laboratoire et l’examen radiologique peuvent étayer le diagnostic d’appendicite, mais ne peuvent jamais l’exclure. Les symptômes de l’appendicite aiguë suivent généralement une certaine séquence et comprennent une douleur périombilicale (viscérale, non localisée), une anorexie, des nausées et/ou des vomissements, une douleur et une sensibilité abdominale du quadrant inférieur droit, une hyperpyrexie et une leucocytose. Ces symptômes peuvent ne pas être présents en même temps. Les résultats physiques suggérant une appendicite sont la sensibilité de McBurney, le rebond, le signe de Rovsing, le signe de Dunphy, le signe du psoas, le signe de l’obturateur et la plénitude et la sensibilité du bassin lors du toucher rectal.

Nous avons utilisé le signe de Dunphy (augmentation de la douleur du quadrant inférieur droit lors de la toux), le signe obturateur (augmentation de la douleur lors de la flexion et de la rotation interne de la hanche), le signe du psoas (augmentation de la douleur lors de l’extension passive de la hanche droite qui peut être suscitée lorsque le patient est couché sur le côté gauche) et le signe de Rovsing (augmentation de la douleur du quadrant inférieur droit lors de la palpation du quadrant inférieur gauche) comme les résultats d’examen physique les plus fréquents de l’appendicite dans notre étude.

Les principaux symptômes de l’appendicite aiguë sont fréquemment une douleur péri-ombilicale précédée d’une anorexie et de nausées. Les vomissements sont généralement observés plus tard. La douleur se déplace généralement vers le quadrant inférieur droit de l’abdomen 8 h après la douleur initiale. La Surgical Infection Society et l’Infectious Diseases Society of America ont publié des lignes directrices qui recommandent l’établissement de filières locales pour le diagnostic et la prise en charge de l’appendicite aiguë. Selon ces directives, la combinaison des résultats cliniques et de laboratoire d’une douleur abdominale aiguë caractéristique, d’une sensibilité localisée et de preuves de laboratoire d’une inflammation permettra d’identifier la plupart des patients suspectés d’appendicite. Nos résultats sont présentés dans la figure Figure11.

Bien que la présentation clinique d’une douleur périombilicale migrant vers le quadrant inférieur droit de l’abdomen soit classiquement associée à une appendicite aiguë, la présentation est rarement typique et le diagnostic ne peut pas toujours être basé sur les seuls antécédents médicaux et l’examen physique. Les résultats cliniques classiques de l’appendicite ne sont observés que chez 60 % des patients atteints d’appendicite aiguë, tandis que 20 à 33 % d’entre eux présentent des résultats cliniques et de laboratoire atypiques. Malgré les progrès technologiques dans le diagnostic préopératoire de l’appendicite aiguë, le diagnostic correct ne peut être posé que dans 76 % à 92 % des cas. D’autre part, 6 % à 25 % des opérations pour appendicite aiguë révèlent un appendice normal et ce chiffre peut atteindre 30 % à 40 % en cas de WORA. Un appendice normal a été observé chez 12,8% des patients dans la présente étude. Les erreurs de diagnostic sont fréquentes, le surdiagnostic entraînant des appendicectomies négatives et les retards de diagnostic entraînant des perforations. Les stratégies diagnostiques pour évaluer les patients souffrant de douleurs abdominales aiguës et pour identifier les patients suspects d’appendicite doivent commencer par une anamnèse et un examen physique minutieux. Tous nos patients présentaient une douleur abdominale avec une sensibilité de la région abdominale inférieure droite et un rebondissement comme premiers signes à l’examen physique (Figure (Figure1).1). La défense, le signe de Rovsing, l’augmentation de la température corporelle et l’augmentation du nombre de leucocytes se sont avérés statistiquement significatifs dans le diagnostic différentiel de l’appendicite et des pathologies des organes gynécologiques (Figure (Figure11).

Le diagnostic précis des douleurs abdominales aiguës liées aux pathologies annexielles est très important pour la morbidité et la mortalité. Il est également crucial de choisir la bonne modalité de traitement qui peut affecter la période d’hospitalisation et la satisfaction du patient. En outre, le coût de la modalité de traitement optimale est important et ne doit pas être négligé. La fertilité des patientes peut être affectée lorsqu’aucune intervention n’est réalisée pour les pathologies gynécologiques dans les cas d’appendicectomie négative. Nous avons observé une rupture de kyste ovarien, une rupture de kyste du corps hémorragique et une torsion annexielle dans notre étude.

La douleur pelvienne pendant le cycle ovulatoire peut être observée en raison d’une petite quantité de sang qui s’écoule du follicule ovarien rompu vers la cavité péritonéale pendant l’ovulation. Cette douleur est légère à modérée et limitée, et un hémopéritoine est rarement observé avec des paramètres hémostatiques normaux. Ainsi, il n’est généralement pas nécessaire d’intervenir chirurgicalement dans ces circonstances. Il est crucial de poser un diagnostic précoce correct et d’effectuer une observation attentive chez les patientes chez qui l’on pense qu’il y a rupture de kyste ovarien, si une intervention chirurgicale exploratoire peut entraîner une infertilité future. Les masses annexielles chez les adolescents contiennent des formations kystiques fonctionnelles et physiologiques à une extrémité du spectre, et des tumeurs malignes graves à l’autre extrémité. L’approche clinique principale dans ces pathologies annexielles est de préserver les organes et la fertilité.

La rupture de kyste ovarien se produit en raison de lésions kystiques bénignes ou malignes des ovaires. L’excision du kyste est un choix de traitement pratique chez les jeunes patientes. Il est important de ne pas enlever l’ovaire entier. L’ovariectomie peut être pratiquée chez les patientes plus âgées. Il faut tenir compte du fait que les jeunes patients atteints de tumeurs germinales ovariennes peuvent être associés à un abdomen aigu. Les paramètres hémodynamiques des patientes présentant une rupture de kyste ovarien peuvent être altérés en raison de la perte de sang. La rupture d’un kyste ovarien peut être traitée par suturation, cautérisation du site de saignement ou excision du kyste. Une rupture de kyste ovarien a été observée chez 7,2% des patientes de notre étude (Tableau (Tableau2).2). Les paramètres hémodynamiques de ces patientes étaient stables et il n’y a pas eu besoin de transfusion sanguine.

Les kystes du corpus hemorrhagicum sont l’un des kystes ovariens les plus courants. Ils se forment à la suite d’une hémorragie dans le kyste du follicule ou le kyste du corps jaune dans les ovaires pendant la période d’ovulation. Les signes et symptômes cliniques sont variables et incluent des patientes asymptomatiques ou des patientes présentant des symptômes d’abdomen aigu. Ces kystes sont généralement observés sur un seul ovaire, et sont rarement observés de manière bilatérale. Ils sont plus fréquemment observés chez les patientes qui suivent une thérapie de l’ovulation en vue d’une grossesse. Ils sont également observés chez les patientes présentant des troubles de la coagulation et des problèmes de coagulation ou sous traitement anticoagulant. Elles peuvent nécessiter une intervention chirurgicale en raison d’une hémorragie intra-abdominale résultant d’une rupture ou d’une torsion. En général, l’hémorragie peut être arrêtée par l’excision du kyste, cependant, il est parfois nécessaire d’enlever l’ovaire. Nous avons observé une rupture de kyste du corpus hemorrhagicum chez 4,2 % des patientes de notre étude (Tableau (Tableau1).1). Tous ces patients avaient une hémodynamique stable et n’ont pas eu besoin de transfusion sanguine. Les patientes étaient âgées de 20 ans et en période de reproduction active, ce qui est conforme à la littérature.

La torsion annexielle est une cause bien connue, mais difficile à diagnostiquer, d’abdomen aigu en raison de causes cliniques et de symptômes variables, et implique que le tuba se replie sur lui-même. Les résultats cliniques sont similaires à ceux de l’appendicite aiguë. La torsion ovarienne est observée chez 2 à 3 % des patients subissant une intervention chirurgicale avec un diagnostic d’appendicite aiguë. Dans la présente étude, la torsion ovarienne a été observée chez 1,4 % des patientes (Tableau (Tableau1).1). Elle est observée 3 fois plus fréquemment du côté droit que du côté gauche. Il est relativement facile de différencier la torsion ovarienne des autres causes d’abdomen aigu par échographie au cours de la période précoce. Les torsions d’annexe sans symptômes sont dangereuses et la prudence est de mise dans ces cas. L’ablation de l’annexe et un risque éventuel d’infertilité sont probables.

L’excision du tissu nécrotique est suggérée avant la détorsion, en raison du risque de thromboembolie pulmonaire (0,2 %), si la vivacité de l’ovaire est perdue et qu’une ligne de démarcation de la gangrène s’est déjà formée. Dans notre étude, nous avons observé une patiente chez qui l’ovaire avait perdu sa structure normale et présentait un aspect nécrotique, et une ovariectomie a été réalisée avant la détorsion. Trois autres patientes présentant une torsion ovarienne ont subi une détorsion et une fixation ovarienne (Tableau (Tableau2).2). Cohen et al ont rapporté que les annexes torsadées, ischémiques et hémorragiques peuvent être détordues par laparoscopie avec une morbidité minimale et une récupération complète de la fonction ovarienne.

Le diagnostic de grossesse extra-utérine est généralement rapide et facile suite à la mesure de la β-hCG. Nous n’avons pas rencontré de rupture de grossesse extra-utérine dans notre étude, qui constitue une proportion importante des urgences gynécologiques. Cela peut s’expliquer par l’anamnèse minutieuse des patientes concernant leur mariage, les chances de grossesse, les valeurs de β-hCG et les différences cliniques entre la grossesse extra-utérine et l’appendicite aiguë.

L’échographie abdominale (US) et le CT sont importants pour établir le diagnostic de l’appendicite aiguë en préopératoire. Le CT doit être utilisé pour étayer le diagnostic et exclure d’autres causes possibles après le diagnostic clinique et de laboratoire. Néanmoins, le taux d’appendicectomies négatives est plus élevé que prévu. L’US abdominale, qui est facile à appliquer, peu coûteuse et non invasive, est la méthode préférée. Le scanner abdominal est plus utile que l’US à cet égard ; la précision de l’US dans le diagnostic de l’appendicite est de 71%-97% en raison de la dépendance de l’opérateur et de facteurs liés au patient tels que l’obésité, alors que celle du scanner est de 93%-98%. L’US et le CT abdominaux d’urgence n’ont pas été systématiquement réalisés chez nos patients en raison d’une insuffisance de consultation radiologique en dehors des heures de travail.

La leucocytose est observée dans 80%-90% des cas d’appendicite, cependant, le nombre de leucocytes est inférieur à 18.000 mm3 à moins qu’il y ait une perforation. Yang et al ont montré une sensibilité de 85% et une spécificité de 31,9% pour le nombre de leucocytes dans l’appendicite. Dans la présente étude, le nombre de leucocytes était élevé chez les patients souffrant d’appendicite aiguë et perforée à 95 % et 93 %, respectivement (Figure (Figure11).

À l’heure actuelle, l’augmentation des connaissances et de l’expérience, ainsi que le développement des méthodes d’imagerie et des techniques de laboratoire pour évaluer les patients présentant une urgence gynécologique ont facilité les mesures générales nécessaires pour minimiser la morbidité et la mortalité. Lors de l’élaboration des stratégies de prise en charge, il convient de tenir compte du développement et de la psychologie des femmes en âge de procréer, ainsi que de la préservation de la fertilité, qui est l’objectif ultime du traitement. En tenant compte de la thérapie ultérieure, une approche multidisciplinaire (chirurgien général, gynécologue et radiologue) devrait être la base de la prise en charge des pathologies annexielles.

En conclusion, l’appendicite aiguë est l’une des causes les plus fréquentes d’abdomen aigu et constitue également l’intervention chirurgicale abdominale la plus fréquente. Assurer une anamnèse et un examen médical détaillés est très important pour le diagnostic de l’appendicite aiguë. Les résultats de laboratoire et les techniques d’imagerie peuvent être utiles au diagnostic. Cependant, le diagnostic de l’appendicite aiguë est posé principalement sur la base de l’histoire et des résultats cliniques. Les résultats de laboratoire et les techniques d’imagerie soutiennent le diagnostic, mais ne peuvent jamais exclure l’appendicite aiguë. Avant d’établir le diagnostic d’appendicite aiguë, il ne faut pas oublier que des pathologies gynécologiques peuvent être présentes dans les WORA. Les résultats cliniques ne sont pas toujours suffisants pour établir un diagnostic définitif et une laparotomie négative est parfois inévitable dans les cas de WORA. En outre, compte tenu des répercussions juridiques pour les chirurgiens généralistes à la suite d’un diagnostic et d’un traitement erronés, nous pensons qu’une évaluation adéquate des études réalisées par le service de chirurgie d’urgence est importante et que les investigations radiologiques (US abdominale et CT) doivent être utilisées de manière appropriée et suffisante.