Définition/Description

« La pneumonie est une infection du tissu pulmonaire. Elle est définie comme « une inflammation du poumon causée par des bactéries, dans laquelle les sacs d’air (alvéoles) se remplissent de cellules inflammatoires et les poumons deviennent solides ». Lorsqu’une personne est atteinte de pneumonie, les sacs d’air de ses poumons sont remplis de micro-organismes, de liquide et de cellules inflammatoires et ses poumons ne peuvent plus fonctionner correctement. Le diagnostic de pneumonie repose sur les symptômes et les signes d’une infection aiguë des voies respiratoires inférieures, et peut être confirmé par une radiographie pulmonaire montrant de nouvelles ombres qui ne sont pas dues à une autre cause (comme un œdème ou un infarctus pulmonaire). » (NICE clinical guidelines 2014)

« La pneumonie acquise à l’hôpital est définie comme une pneumonie qui survient 48 heures ou plus après l’admission à l’hôpital et qui n’est pas en incubation à l’admission à l’hôpital. La pneumonie acquise à l’hôpital à début précoce (survenant dans les 4 jours suivant l’admission) est généralement causée par les mêmes bactéries et virus que la pneumonie communautaire et a un bon pronostic. La pneumonie hospitalière tardive (survenant 5 jours ou plus après l’admission) a un pronostic plus défavorable et est généralement causée par des micro-organismes acquis dans l’environnement hospitalier. Le SARM, Pseudomonas aeruginosa et d’autres bactéries Gram-négatives non pseudomonales en sont les causes les plus fréquentes. » (Lignes directrices NICE. Publiées le 15 juillet 2014)

Epidémiologie

« A tout moment, 1,5% des patients hospitalisés en Angleterre ont une infection respiratoire acquise à l’hôpital, dont plus de la moitié sont des pneumonies acquises à l’hôpital et ne sont pas associées à une intubation. On estime que la pneumonie acquise à l’hôpital augmente la durée de l’hospitalisation d’environ 8 jours et le taux de mortalité déclaré varie de 30 à 70 %. Des variations dans la gestion clinique et les résultats se produisent à travers le Royaume-Uni ». La PCH et la PVA constituent ensemble la deuxième cause la plus fréquente d’infection nosocomiale et ont été associées à un taux de mortalité plus élevé que toute autre infection nosocomiale. La PCH est la deuxième infection nosocomiale la plus fréquente, avec un taux brut global de 6,1 pour 1000 sorties

La pneumonie acquise par ventilation (PAV) a été étudiée de manière plus complète que la PCH. Une raison évidente à cela est que la PVA est responsable de 86% des PCH rapportées.
Le taux d’incidence de la PCH se situe entre 3 et 10 pour 1000 admissions à l’hôpital.

Les taux de mortalité dus à la PVA se situent entre 24 et 50 %, mais il est rapporté qu’ils sautent à 76 % s’ils sont causés par des agents pathogènes multirésistants aux médicaments qui sont souvent liés à une pneumonie de stade plus avancé (> 5 jours d’hospitalisation). Bien qu’il soit difficile de déterminer la cause exacte du décès chez les patients gravement malades, ce qui entraînera des divergences dans n’importe quelle date, des antibiotiques précis pris au bon moment a montré à réduire le taux de mortalité pour HAP.
Le risque d’infection est estimé à 3% / jour pendant les 5 premiers jours de ventilation, suivi de 2% / jour jusqu’au jour 10 de la ventilation et there- après 1% / jour.

Alétiologie

La cause la plus fréquente est une accumulation de bactéries, le plus souvent des bacilles gram-négatifs et des staphylocoques dorés, qui habitent l’oropharynx et les voies aériennes supérieures des patients gravement malades et ventilés. Une cause moins fréquente est l’ensemencement du poumon par une bactériémie, c’est-à-dire une bactérie qui provient de l’approvisionnement en sang du patient et qui peut être transférée dans les poumons lors des échanges gazeux. Enfin, l’inhalation d’aérosols contaminés par des bactéries qui transportent des particules en suspension dans l’air contenant Legionella sp, Aspergillus sp ou le virus de la grippe, bien qu’il s’agisse d’une forme relativement peu connue de contracter une pneumonie hospitalière.
L’intubation endotrachéale avec ventilation mécanique pose le plus grand risque global. La pneumonie associée à la ventilation est une sous-catégorie de la pneumonie hospitalière et contribue à plus de 85 % de tous les cas, la pneumonie survenant chez jusqu’à 27 % des patients ventilés. Les bactéries liées à l’intubation endotrachéale s’incrustent profondément dans la manchette du tube endotrachéal, ce qui leur permet d’éviter la réponse immunitaire naturelle de l’organisme tout en constituant un biofilm de protection contre les antibiotiques.
Chez les patients non intubés, les facteurs de risque comprennent un traitement antibiotique antérieur, un pH gastrique élevé, résultant de déficiences cardiaques, pulmonaires, hépatiques ou rénales. Les principaux facteurs de risque de pneumonie postopératoire sont les patients de plus de 70 ans, la chirurgie abdominale ou thoracique et l’épuisement fonctionnel cardiorespiratoire.

De nombreux patients à risque de PCH et de PVA présentent des conditions médicales sous-jacentes qui les exposent à un risque plus élevé d’acquisition d’organismes résistants aux antibiotiques (ORA).

Investigations

La PAH ou la PVA doit être suspectée chez tous les patients, qu’ils soient ventilés ou non, si deux ou plusieurs des caractéristiques cliniques suivantes sont présentes : température supérieure à 38°C ou inférieure à 36°C ; leucopénie ou leucocytose ; sécrétions trachéales purulentes et diminution de la pression partielle d’oxygène dans le sang artériel (PaO2).

Les investigations générales ne sont pas nécessaires pour la majorité des patients pris en charge dans la communauté. Les oxymètres de pouls permettent une évaluation simple de l’oxygénation. Lorsqu’un patient est admis à l’hôpital :

FBC avec numération différentielle des globules blancs :
Total des globules blancs : Tous les types de globules blancs sont donnés en pourcentage, et en nombre absolu par litre. Un taux élevé de globules blancs est souvent un indicateur d’infection.
CRP (pour aider au diagnostic et comme mesure de référence) . Le test de la protéine C-réactive (CRP) est un outil de diagnostic qui identifie les régions d’inflammation. La CRP est une protéine fabriquée dans le foie avant de se disperser dans le sang, ce qui se produit quelques heures après toute forme de lésion tissulaire, une manifestation aiguë d’infection ou une inflammation causée par une autre source. Le test de la CRP peut être utilisé en complément des signes, des symptômes et d’autres tests afin d’évaluer pleinement les patients atteints de HAP.
Cultures sanguines :
L’hémoculture est une culture microbiologique du sang. Elle est employée pour détecter les infections qui se propagent par la circulation sanguine (comme la bactériémie, la septicémie entre autres).
Les tests d’antigènes urinaires du pneumocoque et de la légionelle :
Des tests urinaires sont administrés et conçus pour localiser la présence des deux espèces Streptococcus pneumoniae et Legionella. Deux agents pathogènes majeurs dans la PAH, qui jouent également un rôle clé dans la pneumonie acquise dans la communauté. Ces tests sont généralement associés à la fois à l’examen des expectorations et aux analyses sanguines en raison de leur grande spécificité.
CXR :
La PCH peut livrer des signes d’opacité anormale dans des zones spécifiques des poumons, voire une consolidation nette due à une inflammation provoquant un positionnement anormal des structures, comme la trachée et le médiastin.

Examen et culture de l’expectoration.
L’examen de l’expectoration est un outil de diagnostic utilisé pour identifier les bactéries et les champignons situés dans la facette pulmonaire. Les échantillons sont souvent obtenus par expectoration ou, dans certains cas, une solution saline induite peut produire les volumes requis par les tests de laboratoire. L’HAP produit normalement des expectorations sous une forme épaisse et purulente, ce qui est commun dans plus de cas d’infection.
Gaz du sang :
Les gaz du sang vont démontrer le bon fonctionnement des systèmes respiratoire et rénal. En termes de HAP, les ABG peuvent être utilisés pour avoir un aperçu des niveaux de saturation en oxygène du patient ainsi que pour démontrer les incidences de l’acidose et de l’alcalose, deux phénomènes qui peuvent se produire en raison d’une mauvaise ventilation.
Aspiration du liquide pleural (pour la biochimie et la culture) .
L’aspiration thoracique est un outil de diagnostic utilisé pour rechercher la cause du liquide pleural ou pour améliorer les taux de respiration qui ont chuté en raison du liquide accumulé. Des échantillons du liquide pleural sont envoyés pour une analyse qui comprend une cytologie pour les cellules malignes et une bactériologie pour l’identification de bactéries étrangères.

Manifestations cliniques

Un patient qui développe des infiltrats pulmonaires nouveaux ou supplémentaires et une fièvre sont des signes de HAP. Afin de différencier la HAP des autres pathologies, le diagnostic doit être basé sur une radiographie. Pour diagnostiquer la PCH, une opacité radiologique avec condensation alvéolaire doit être présente.

Le moment de l’apparition de la PCH est un grand déterminant du type de bactérie responsable de l’infection :

La PAH à début précoce survenant dans les 4 premiers jours d’hospitalisation) est souvent causée par des agents pathogènes communautaires tels que :
Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, ou
S aureus sensible à la méthicilline (MSSA).
Dans ce contexte, les agents pathogènes présentant de fortes résistances antimicrobiennes intrinsèques ou acquises sont rarement en cause.

La PCH à début tardif se développant ≥ 5 jours après l’hospitalisation est souvent causée par des bacilles Gram négatif aérobies tels que :
P aeruginosa,
Enterobacteriaceae, ou
Acinetobacter) ou
Saphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) La pneumonie à début tardif est due à P aeruginosa, Acinetobacter, ou SARM dans 30 à 71% des cas.

Physiothérapie et autres prises en charge

D’autres professionnels de santé vont traiter votre patient. Quel est leur apport ? Lors de la prise en charge de la PAH, les interventions de physiothérapie respiratoire doivent être adaptées individuellement autour des symptômes du patient, en observant des aspects tels que le degré de douleur, les capacités de mobilité et un ensemble de facteurs complexes. Par conséquent, les techniques peuvent inclure des manipulations positionnelles (pour régler la correspondance V/A et tenter d’utiliser la gravité pour permettre le drainage), l’hyperinflation manuelle, la percussion, les secousses, les vibrations, l’aspiration (si les techniques d’expectoration ou de promotion de la toux s’avèrent inefficaces pour l’extraction de l’expectoration), les exercices respiratoires, y compris l’expansion thoracique et la relaxation des volumes courants, tout en réduisant l’expectoration par des techniques de drainage autogène et de cycle actif, ainsi que la mobilisation. Cette dernière est bien sûr d’une grande importance, non seulement en termes d’amélioration de la détresse respiratoire des patients, mais aussi en termes de réduction de l’hospitalisation globale.
Les preuves substantielles publiées soutiennent fortement le rôle de la physiothérapie dans la prise en charge respiratoire de l’HAF, démontrant des bénéfices à court et à long terme. Cependant, son essentiel de promouvoir le traitement de physiothérapie dans le cadre d’une approche multidisciplinaire que les aspects, y compris les interventions pharmaceutiques jouent un rôle intégral dans le contrôle des maladies bactériennes, la promotion de la fonction pulmonaire et la réduction des symptômes problématiques.

Prévention

Trois sociétés européennes, (European Respiratory Society (ERS), European, Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) et European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), ont produit en 2008 un rapport visant à approfondir les directives cliniques de la PCH et de la PVA. Dans ces lignes directrices, ils soulignent plusieurs mesures qui peuvent avoir prouvé qu’elles réduisaient la probabilité d’une PCH.

Mesures générales recommandées :

• Désinfection des mains à base d’alcool-à base d’alcool pour la désinfection des mains
• Utilisation de la surveillance microbiologique
• Surveillance et retrait précoce des dispositifs invasifs
• Programmes visant à réduire les prescriptions d’antimicrobiens
• Mesures spécifiques généralement recommandées
• Éviter l’intubation endotrachéale

. Éviter la réintubation Préférence de la ventilation non invasive (VNI)

• Préférence de l’intubation orotrachéale et des sondes orogastriques
• Maintien de la pression du brassard de l’ET à environ 20 cmH2O
• Éviter de rincer le condensat dans les voies aériennes inférieures ou de mettre en in-ligne des nébuliseurs de médicaments Positionnement du patient (position semi-couchée)

Mesures supplémentaires qui pourraient être utiles dans des contextes et des populations distincts :

• Aspiration continue des sécrétions sous-glottiques
• Tubes endotrachéaux revêtus d’antiseptiques ou d’argent
• Préférence aux échangeurs chaleur-humidité (HME) par rapport aux humidificateurs chauffants (HH)
• Décontamination orale
• Décontamination sélective du tube digestif (DDS)

Le comité des lignes directrices sur la PVA et le groupe canadien d’essais en soins intensifs ont recommandé en 2008 plusieurs approches pour encourager la réduction des incidences :

• La voie orotrachéale d’intubation devrait être utilisée lorsque l’intubation est nécessaire
• Il ne devrait pas y avoir de changements programmés des circuits du ventilateur mais de nouveaux circuits pour chaque patient, et des changements si les circuits sont souillés ou endommagés
• Changements des échangeurs de chaleur et d’humidité avec chaque patient, également tous les 5-7 jours et selon les indications cliniques
• Système d’aspiration endotrachéale fermé, et que le système soit changé pour chaque patient et selon les indications cliniques.
• L’utilisation du drainage des sécrétions sous-glottiques chez les patients dont on prévoit qu’ils seront ventilés mécaniquement pendant > 72 heures
• La tête du lit doit être élevée à 45°. Si cet angle n’est pas possible, il est alors recommandé de l’élever autant que possible
• L’utilisation de l’antiseptique oral chlorhexidine
• L’utilisation de l’antiseptique oral povidone-.iodione doit être envisagée chez les patients présentant un traumatisme crânien grave
• Les lits rotatifs doivent être envisagés

Ressources

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