Les améliorations des taux de réadmission non ajustés entre l’exercice 2013 et l’exercice 2016 étaient plus importantes dans les hôpitaux du réseau de sécurité que dans les autres hôpitaux de l’échantillon global pour chaque condition ( tableau 2 ). Par exemple, les réadmissions pour crise cardiaque ont diminué de 2,86 points de pourcentage dans les hôpitaux du réseau de sécurité, contre 2,64 points de pourcentage dans les autres hôpitaux.

SOURCE Analyse des auteurs basée sur les données de l’année fiscale 2013 provenant du Medicare Cost Report et des années fiscales 2013 et 2016 provenant de Medicare Hospital Compare. NOTES L’échantillon global contient tous les hôpitaux du système de paiement prospectif des patients hospitalisés. L’échantillon apparié contient les hôpitaux du réseau de sécurité et les autres hôpitaux qui leur sont appariés en termes de taux de réadmission au cours de l’année fiscale 2013 (la première année du programme). La significativité est basée sur des tests t de différence entre les moyennes. ** p < 0,05 *** p < 0,01 **** p < 0.001

Mais comme indiqué ci-dessus, par rapport aux autres hôpitaux, les hôpitaux du réseau de sécurité avaient des taux de réadmission plus élevés au départ et avaient donc plus de marge d’amélioration. En conséquence, nous avons également comparé les changements dans les taux de réadmission dans les hôpitaux safety-net avec les changements dans les autres hôpitaux de l’échantillon apparié (dont les taux de réadmission initiaux étaient les mêmes que ceux des hôpitaux safety-net). Dans ces comparaisons, les hôpitaux du réseau de sécurité n’ont pas obtenu d’aussi bons résultats que les autres hôpitaux. Par exemple, l’amélioration des taux de réadmission pour crise cardiaque dans les hôpitaux safety-net était de 2,86 points de pourcentage, contre 3,20 points de pourcentage dans les autres hôpitaux ( pièce 2 ).

La pièce 3 présente les résultats de l’analyse de régression comparant les différences en points de pourcentage des taux de réadmission entre les hôpitaux du réseau de sécurité et les autres hôpitaux de l’échantillon apparié. Lorsque nous avons contrôlé les caractéristiques des hôpitaux, nous avons constaté que les différences d’amélioration entre les deux types d’hôpitaux étaient similaires aux résultats non ajustés du tableau 2 : les hôpitaux du réseau de sécurité ont connu des améliorations plus faibles que les autres hôpitaux – par exemple, une amélioration pour les crises cardiaques qui était inférieure de 0,38 point de pourcentage. Les associations entre les variables que nous avons contrôlées et les différences d’amélioration n’ont pas révélé de tendances cohérentes.

Discussion

Une littérature croissante suggère que les caractéristiques des patients d’un hôpital et de la communauté dans laquelle il est situé sont des facteurs clés pour expliquer la variation des taux de réadmission à trente jours. 7,8 Certaines études ont pris en compte des variables relatives aux patients telles que le statut socio-économique dans le calcul des taux de réadmission et ont constaté des disparités considérables entre ces taux et les taux de réadmission publiés par la CMS. 16,17 Une étude portant sur 4 073 hôpitaux a révélé que 58 % de la variation nationale des taux de réadmission s’expliquait par les caractéristiques du comté dans lequel l’hôpital était situé. 9

La pertinence de la population de patients d’un hôpital pour ses taux de réadmission est également apparente dans la distribution des pénalités du PRHR. Il est bien documenté que les hôpitaux du réseau de sécurité ont eu des pénalités plus importantes que les autres hôpitaux. 5,10,18-20 Cette étude contribue aux connaissances sur la performance des hôpitaux du réseau de sécurité dans le cadre du PRRH en déterminant dans quelle mesure leurs taux de réadmission se sont améliorés. Nos résultats indiquent que, dans l’ensemble, les hôpitaux du réseau de sécurité ont obtenu des réductions plus importantes des taux de réadmission entre les années fiscales 2013 et 2016 que les autres hôpitaux.

Bien que les différences d’amélioration n’aient pas été importantes, le fait de constater que les disparités entre les hôpitaux du réseau de sécurité et les autres hôpitaux en matière de taux de réadmission et les pénalités qui en découlent ont diminué est un résultat politique positif. Cependant, lorsque nous avons comparé les hôpitaux du réseau de sécurité avec d’autres hôpitaux qui avaient également des taux de réadmission élevés au départ – et, par conséquent, une marge d’amélioration tout aussi grande – nous avons constaté que les hôpitaux du réseau de sécurité avaient des réductions plus faibles que les autres hôpitaux dans leurs taux de réadmission. Ce résultat peut refléter les difficultés qu’ont les hôpitaux du réseau de sécurité à traiter les facteurs qui influencent les taux de réadmission mais qui échappent au contrôle des hôpitaux – comme le fait que le patient soit sans abri ou le manque de soutien familial.

Les préoccupations concernant l’impact du PRRH sont largement répandues, et les décideurs ont recommandé diverses approches pour niveler les règles du jeu pour les hôpitaux du programme. Une option consiste à ajuster formellement l’algorithme de pénalité pour le statut socio-économique des patients. La CMS ajuste le risque de réadmission à l’aide d’une méthodologie qui a été approuvée par le National Quality Forum, mais le forum est en train de réévaluer sa politique de longue date qui consiste à exclure le statut socio-économique et d’autres facteurs démographiques dans l’ajustement du risque des mesures de qualité utilisées pour le paiement à la performance. 21 Cependant, le CMS fait valoir que l’intégration du statut socio-économique dans sa méthodologie d’ajustement des risques aurait pour effet d’abaisser la norme de performance pour les hôpitaux desservant des populations à faible statut.

À la lumière de cette préoccupation, la Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) a proposé un raffinement qui diviserait les hôpitaux en déciles en fonction de leur part de patients à faible revenu et évaluerait les pénalités en fonction de la performance comparative des hôpitaux au sein du même décile. 5 Cette modification permettrait d’éviter d’évaluer les hôpitaux du réseau de sécurité sur la même base que les hôpitaux qui desservent des populations au statut socio-économique plus élevé, sans modifier la méthodologie d’ajustement des risques.

En 2014, un projet de loi a été introduit au Sénat appelant à alléger les pénalités pour les hôpitaux du réseau de sécurité, laissant à CMS le soin de décider exactement comment le faire. 22 Plus récemment, la Chambre des représentants a adopté la loi de 2016 sur l’aide aux hôpitaux pour l’amélioration des soins aux patients (Helping Hospitals Improve Patient Care Act of 2016), 23 qui charge CMS d’utiliser une mesure similaire à ce que MedPAC a recommandé pour tenir compte du statut socio-économique à court terme. Selon les dispositions de ce projet de loi, en appliquant les ajustements du HRRP, CMS comparerait les performances des hôpitaux ayant des proportions similaires de patients à double éligibilité (ceux qui sont éligibles à la fois à Medicare et à Medicaid). 24 À l’avenir, lorsque les données requises en vertu de la loi IMPACT (Improving Medicare Post-Acute Care Transformation Act) de 2014 seront disponibles, CMS ajusterait le programme en fonction des résultats de recherche actualisés.

En affinant le HRRP, les décideurs doivent garder à l’esprit qu’un programme de pénalités peut ne pas constituer le meilleur levier pour inciter à l’amélioration des performances dans les hôpitaux du réseau de sécurité. Les hôpitaux font face à des incitations mixtes, et il est raisonnable de supposer que pour certains hôpitaux, les pénalités financières du PRRH peuvent ne pas constituer une motivation suffisante pour réduire les taux de réadmission. 4 Alors que le HRRP pénalise les hôpitaux dont les taux de réadmission dépassent les moyennes nationales, dans le cadre du système de paiement prospectif des patients hospitalisés, les hôpitaux sont remboursés pour tous les patients réadmis.

En outre, la mise en œuvre de programmes visant à réduire les réadmissions a des coûts associés, qui peuvent être particulièrement lourds pour les hôpitaux du réseau de sécurité. Il s’agit notamment de consacrer le temps du personnel à l’analyse des données et des processus et à la mise en œuvre des changements, et peut-être de l’acquisition et de l’activation de nouvelles technologies. Les budgets des hôpitaux sont limités, et les administrateurs reconnaissent que l’affectation de ressources supplémentaires à la réduction des taux de réadmission nécessite de renoncer à d’autres efforts pour améliorer la qualité ou à d’autres utilisations de ces ressources qu’ils peuvent considérer comme plus valables.

Certains administrateurs peuvent conclure qu’il ne vaut pas la peine d’éviter les éventuelles pénalités du PRHR. 25 Ils sont également conscients que, bien qu’ils encourent 100 % des pénalités, ils ne portent qu’une responsabilité partielle dans les réadmissions ; d’autres prestataires – en particulier les médecins et les maisons de retraite – partagent cette responsabilité.

Conclusion

Cette étude a abordé la question de la performance des hôpitaux du réseau de sécurité dans le cadre du HRRP, par rapport aux autres hôpitaux soumis au programme. Les principales conclusions sont que les hôpitaux du réseau de sécurité ont considérablement amélioré leurs taux de réadmission et que la disparité des taux entre les hôpitaux servant une forte proportion de patients pauvres et ceux servant une faible proportion de ces patients a diminué. Néanmoins, la réduction des réadmissions pourrait être plus difficile pour les hôpitaux du réseau de sécurité que pour les autres hôpitaux : Les établissements du réseau de sécurité ne se sont pas améliorés autant que les autres hôpitaux qui avaient initialement des taux de réadmission élevés. Nos résultats soutiennent l’approche recommandée par le MedPAC comme moyen de modifier le montant des pénalités imposées aux hôpitaux safety-net : les évaluer par rapport aux autres hôpitaux safety-net. Cela maintiendrait les incitations à l’amélioration mais réduirait la pression financière sur les hôpitaux safety-net, en particulier pour ceux dont les populations de patients ont le statut socio-économique le plus bas.

Cette étude était une enquête précoce sur la question, basée sur les taux de réadmission dans les premières années du HRRP, et les améliorations que nous avons observées peuvent refléter le succès du programme à cueillir les fruits mûrs. Il sera important de continuer à surveiller la performance des hôpitaux du réseau de sécurité dans le cadre du PRRH. Si ces hôpitaux ne parviennent pas à répondre aux incitations du HRRP à l’avenir, le CMS pourrait envisager d’utiliser des approches différentes pour réduire les taux de réadmission des hôpitaux – par exemple en évaluant les taux par rapport aux propres antécédents des hôpitaux ou en exemptant complètement les hôpitaux du HRRP et en se concentrant sur des initiatives d’amélioration de la qualité pour eux à la place.

La réduction des réadmissions à l’hôpital offre une opportunité à grande échelle pour améliorer la valeur de la prestation de soins coûteux aux patients hospitalisés. Pourtant, la CMS est confrontée à des défis considérables pour concevoir un programme d’incitation qui permettra d’atteindre cet objectif sans déclencher d’effets indésirables. Il serait souhaitable que le CMS prête attention aux caractéristiques des hôpitaux qui parviennent à réduire les réadmissions lorsqu’il modifie et étend le HRRP.

ACKNOWLEDGMENTS

Ce travail a été financé en partie par l’Agency for Healthcare Research and Quality (subvention n° R03 HS024853-01 ; Kathleen Carey, investigatrice principale).

NOTES

• 1 Medicare Payment Advisory Commission . Rapport au Congrès : Politique de paiement de Medicare . Washington (DC) : MedPAC ; 2015 Mar . Disponible sur : http://medpac.gov/docs/default-source/reports/mar2015_entirereport_revised.pdf Google Scholar
• 2 Carey K , Lin M-Y . Les réadmissions dans les hôpitaux de New York ont diminué pour trois conditions cibles de 2008 à 2012, conformément aux objectifs de Medicare . Health Aff (Millwood) . 2015 ; 34 ( 6 ) : 978 – 85 . Aller à l’article, Google Scholar
• 3 Glass D , Lisk C , Stensland J . Affiner le programme de réduction des réadmissions hospitalières . Washington (DC) : Commission consultative sur les paiements de Medicare ; 2012 Sep 7 . Disponible à partir de : http://medpac.gov/docs/default-source/meeting-materials/september-2012-meeting-presentation-refining-the-hospital-readmissions-reduction-program.pdf?sfvrsn=0 Google Scholar
• 4 Berenson RA , Paulus RA , Kalman NA . Le programme de réduction des réadmissions de Medicare – une alternative positive . N Engl J Med . 2012 ; 366 ( 15 ) : 1364 – 6 . Crossref, Medline, Google Scholar
• 5 Medicare Payment Advisory Commission . Rapport au Congrès : Medicare et le système de prestation de soins de santé . Washington (DC) : MedPAC ; 2013 Jun . Disponible sur : http://medpac.gov/docs/default-source/reports/jun13_entirereport.pdf Google Scholar
• 6 Hu J , Gonsahn MD , Nerenz DR . Statut socio-économique et réadmissions : preuves d’un hôpital universitaire urbain . Health Aff (Millwood) . 2014 ; 33 ( 5 ) : 778 – 85 . Aller à l’article, Google Scholar
• 7 Singh S , Lin YL , Kuo YF , Nattinger AB , Goodwin JS . Variation du risque de réadmission entre les hôpitaux : la contribution relative des caractéristiques du patient, de l’hôpital et du prestataire de services aux patients hospitalisés . J Gen Intern Med . 2014 ; 29 ( 4 ) : 572 – 8 . Crossref, Medline, Google Scholar
• 8 Joynt KE , Jha AK . Une voie à suivre sur les réadmissions de Medicare . N Engl J Med . 2013 ; 368 ( 13 ) : 1175 – 7 . Crossref, Medline, Google Scholar
• 9 Herrin J , St. Andre J , Howard K , Joshi MS , Audet AJ , Hines SC . Facteurs communautaires et taux de réadmission à l’hôpital . Health Serv Res . 2015 ; 50 ( 1 ) : 20 – 39 . Crossref, Medline, Google Scholar
• 10 Joynt KE , Jha AK . Caractéristiques des hôpitaux recevant des pénalités dans le cadre du programme de réduction des réadmissions à l’hôpital . JAMA . 2013 ; 309 ( 4 ) : 342 – 3 . Crossref, Medline, Google Scholar
• 11 Data.Medicare.gov . Ensembles de données Hospital Compare . Baltimore (MD) : Centers for Medicare and Medicaid Services ; . Disponible sur : https://data.medicare.gov/data/hospital-compare Google Scholar
• 12 Hospital Compare et le HRRP sont tous deux basés sur des moyennes mobiles de la même période de déclaration de trois ans : La première année du PRHR (année fiscale 2013) est basée sur la période de déclaration du 1er juillet 2008 au 30 juin 2011, et la quatrième année (année fiscale 2016) est basée sur la période de déclaration du 1er juillet 2011 au 30 juin 2014.
• 13 CMS.gov . Cost reports . Baltimore (MD) : Centers for Medicare and Medicaid Services ; . Disponible sur : https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Downloadable-Public-Use-Files/Cost-Reports/ Google Scholar
• 14 Pour accéder à l’annexe, cliquez sur le lien Annexe dans l’encadré à droite de l’article en ligne.
• 15 CMS.gov . Fichiers d’impact historiques pour l’exercice 1994 jusqu’à présent . Baltimore (MD) : Centers for Medicare and Medicaid Services ; . Disponible sur : https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/Historical-Impact-Files-for-FY-1994-through-Present.html Google Scholar
• 16 Nagasako EM , Reidhead M , Waterman B , Dunagan WC . L’ajout de données socio-économiques aux calculs des réadmissions hospitalières peut produire des résultats plus utiles . Health Aff (Millwood) . 2014 ; 33 ( 5 ) : 786 – 91 . Aller à l’article, Google Scholar
• 17 Barnett ML , Hsu J , McWilliams JM . Caractéristiques des patients et différences dans les taux de réadmission à l’hôpital . JAMA Intern Med . 2015 ; 175 ( 11 ) : 1803 – 12 . Crossref, Medline, Google Scholar
• 18 Gilman M , Adams EK , Hockenberry J , Wilson IN , Milstein AS , Becker ER . Les hôpitaux du réseau de sécurité californien risquent d’être pénalisés par les programmes de valeur, de réadmission et d’utilisation significative de l’ACA . Health Aff (Millwood) . 2014 ; 33 ( 8 ) : 1314 – 22 . Aller à l’article, Google Scholar
• 19 American Hospital Association . Repenser le programme de réduction des réadmissions à l’hôpital . Washington (DC) : AHA ; 2015 Mar . (TrendWatch). Disponible à partir de : http://www.aha.org/research/reports/tw/15mar-tw-readmissions.pdf Google Scholar
• 20 Gilman M , Hockenberry JM , Adams EK , Milstein AS , Wilson IB , Becker ER . L’effet financier de l’achat basé sur la valeur et du programme de réduction des réadmissions hospitalières sur les hôpitaux du réseau de sécurité en 2014 : une étude de cohorte . Ann Intern Med . 2015 ; 163 ( 6 ) : 427 – 36 . Crossref, Medline, Google Scholar
• 21 National Quality Forum . Trouver le bon ajustement . Washington (DC) : NQF ; c 2016 . Disponible sur : http://www.qualityforum.org/Finding_The_Right_Adjustment.aspx Google Scholar
• 22 Congress.gov . S.2501-La loi de 2014 sur l’exactitude et la responsabilité du programme de réadmissions hospitalières . Washington (DC) : Congrès ; . Disponible sur : https://www.congress.gov/bill/113th-congress/senate-bill/2501/text Google Scholar
• 23 Congress.gov . H.R.5273-La loi de 2016 visant à aider les hôpitaux à améliorer les soins aux patients . Washington (DC) : Congrès ; . Disponible sur : https://www.congress.gov/bill/114th-congress/house-bill/5273 Google Scholar
• 24 House Ways and Means Committee . Loi de 2016 sur l’aide aux hôpitaux pour l’amélioration des soins aux patients (H.R. 5273) : résumé . Washington (DC) : Chambre des représentants ; . Disponible à partir de : http://tiberi.house.gov/uploadedfiles/hipc_summary_final.pdf Google Scholar
• 25 Boutwell A . Il est temps d’être sérieux au sujet des réadmissions hospitalières . Health Affairs Blog . 2012 Oct 10 . Disponible à partir de : http://healthaffairs.org/blog/2012/10/10/time-to-get-serious-about-hospital-readmissions/ Google Scholar

.