Le phéochromocytome est un néoplasme rare des cellules chromaffines qui sécrète des catécholamines et se trouve généralement dans la médullosurrénale. Un quart de ces tumeurs sont le résultat d’une transmission génétique. L’hypertension artérielle est le symptôme le plus courant. La triade classique de symptômes paroxystiques – palpitations, diaphorèse et maux de tête – doit inciter à envisager ce diagnostic et à effectuer les tests de laboratoire appropriés. Le meilleur marqueur biochimique est la métanéphrine libre plasmatique, dont la sensibilité est de 99 % et la spécificité de 89 % pour le diagnostic. L’imagerie par résonance magnétique et la scintigraphie à la métaiodobenzylguanidine d’iode radioactif sont utilisées pour localiser la tumeur avant la chirurgie.

, Chef des résidents ; Scott E. Woods, MD, MPH, directeur de l’épidémiologie ; Sam Awada, MD, résident ; Programme de résidence en médecine familiale Bethesda, Cincinnati, Ohio

Aleda Nash, MD

Le phéochromocytome est une cause rare d’hypertension secondaire. Cette tumeur sécrétant des catécholamines se trouve généralement dans la médullosurrénale. Elle est curable lorsqu’elle est correctement diagnostiquée et traitée et peut être fatale si elle n’est pas reconnue. Bien qu’elle ne soit pas toujours présente, l’hypertension est le symptôme le plus courant. Les médecins de soins primaires doivent envisager la possibilité d’un phéochromocytome lorsqu’ils évaluent des patients souffrant d’hypertension, d’arythmie ou de troubles paniques.

Étiologie

Les phéochromocytomes sont peu fréquents chez les individus normotendus. Une vaste étude prospective a montré que le taux d’incidence annuel moyen était d’environ 2 cas pour 1 million de personnes, le taux chez les femmes étant plus élevé que chez les hommes (2,26 contre 1,84, respectivement).L’âge moyen au moment du diagnostic est de 43 ans1. Une étude a montré que les phéochromocytomes étaient présents chez 8 des 4180 patients hypertendus.2 Les tumeurs sont le plus souvent situées dans la médullosurrénale, mais 10 à 27 % sont extra-surrénaliennes.3,4 Les tumeurs sont composées de cellules chromaffines qui synthétisent et sécrètent des catécholamines, le plus souvent la norépinéphrine et l’épinéphrine.

La  » règle des 10  » est souvent citée pour se souvenir des variations de ces tumeurs : 10 % bilatérales, 10 % malignes, 10 % extra-surrénaliennes, 10 % pédiatriques et 10 % normotendues. Bien que certaines recherches indiquent que les tumeurs extra-surrénaliennes ont un risque accru d’être malignes,3 une étude récente a montré un risque similaire chez les patients atteints de phéochromocytomes surrénaliens et extra-surrénaliens.5 Avec l’identification récente de gènes sensibles au phéochromocytome, on estime désormais que 25% des phéochromocytomes sont le résultat de mutations génétiques (tableau 1).6 Les formes familiales sont souvent bilatérales et extra-surrénaliennes, et moins fréquemment malignes.

Signes et symptômes

Les présentations des phéochromocytomes par les patients sont variables, allant de l’asymptomatique à l’hypertension sévère avec céphalées, palpitations et diaphorèse (tableau 2).7 La caractéristique clinique la plus fréquente des phéochromocytomes est l’hypertension. Elle est généralement d’apparition soudaine et associée à une série d’autres manifestations sous forme de crises épisodiques, souvent appelées « paroxysmes ». Cependant, les caractéristiques cliniques dépendent souvent des proportions de chaque catécholamine que la tumeur sécrète.

Une tumeur qui sécrète principalement de la noradrénaline produit généralement une hypertension soutenue, tandis qu’une tumeur qui sécrète de grandes quantités d’épinéphrine peut produire une hypertension épisodique8. En revanche, les tumeurs qui ne sécrètent que de l’épinéphrine peuvent produire une hypotension.8

Chez les patients atteints de phéochromocytomes, l’élévation soudaine de la pression artérielle est souvent associée à une tachycardie, des palpitations, des céphalées, des sueurs, des tremblements, une appréhension et/ou une anxiété. La triade classique de céphalées épisodiques, de diaphorèse et de palpitations a une sensibilité de 89 % et une spécificité de 67 % pour le phéochromocytome.7 Cette constellation de symptômes est le résultat de la libération de quantités excessives de catécholamines par la tumeur, ce qui augmente le taux métabolique. Des douleurs abdominales, des douleurs thoraciques, des nausées ou des vomissements surviennent fréquemment pendant les paroxysmes. Les paroxysmes peuvent être déclenchés par une intervention chirurgicale, un traumatisme, le travail, le stress ou toute autre activité qui déplace le contenu abdominal.

En raison de l’absence de symptômes hautement spécifiques, le diagnostic différentiel est long (tableau 3). Les recherches sur les autopsies et, plus récemment, l’utilisation accrue des techniques d’imagerie qui ont permis de découvrir de nombreux phéochromocytomes de manière fortuite9, mettent en évidence la nature asymptomatique de nombreux phéochromocytomes.

Les complications cardiaques courantes comprennent l’insuffisance cardiaque congestive, l’infarctus du myocarde et les arythmies, qui sont tous dus à une cardiomyopathie induite par les catécholamines. La libération soudaine de catécholamine par la tumeur provoque une constriction vasomotrice de la circulation coronaire, entraînant une ischémie.

Les phéochromocytomes peuvent également sécréter d’autres hormones, comme les somatostatines ou l’hormone adrénocorticotrope, et produire des caractéristiques cliniques qui ressemblent au syndrome de Cushing. Ces patients peuvent présenter une intolérance au glucose secondaire à la suppression de l’insuline et à la stimulation de la voie de sortie hépatique du glucose. La plupart des phéochromocytomes sécrètent des catécholamines mixtes sans dopamine, mais quelques-uns sécrètent des catécholamines mixtes ainsi que de la dopamine, et très peu sécrètent exclusivement de la dopamine.

Dans la seule série de cas de tumeurs sécrétant de la dopamine réalisée, 12 des 50 phéochromocytomes sécrétaient à la fois de la dopamine et d’autres catécholamines, et 3 ne sécrétaient que de la dopamine.10 Sur les 15 patients dont les tumeurs sécrétaient partiellement ou uniquement de la dopamine, 10 étaient normotendus. L’absence d’hypertension peut être liée au rapport entre la dopamine et les autres catécholamines. Dans cette étude, le rapport dopamine/catécholamine était de 0,380 (+ 0,274) pour les hypertendus et de 5,470 (+ 4,840) pour les normotendus, sans sensibilité ni spécificité pour le diagnostic.

La plupart des symptômes du phéochromocytome augmentent en gravité, en durée et en fréquence avec le temps. Si elle n’est pas diagnostiquée, cette affection peut être fatale. Ainsi, vous devez envisager le diagnostic de phéochromocytome chez un patient qui présente l’un des symptômes probables, en particulier lorsque ces symptômes résistent au traitement.

Diagnostic

Plusieurs tests de laboratoire peuvent aider à découvrir la présence d’un phéochromocytome. Le meilleur marqueur biochimique est le dosage des métanéphrines plasmatiques (tableau 4). Ce test est sensible à 99 % et spécifique à 89 % pour le diagnostic.11 Bien que d’autres tests biochimiques aient des spécificités plus élevées, la combinaison de différents tests n’améliore pas le rendement diagnostique au-delà de celui d’un seul dosage des métanéphrines libres plasmatiques.11 Une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) des glandes surrénales peut généralement confirmer le diagnostic et localiser la lésion.

La scintigraphie à l’iode radioactif (131I) métaiodobenzylguanidine peut être nécessaire pour caractériser les lésions lorsque les résultats des tests sont indéterminés ou pour localiser les phéochromocytomes extra-surrénaliens connus pour être métastatiques, récurrents ou multiples. L’IRM et la scintigraphie à la métaiodobenzylguanidine 131I ont toutes deux une sensibilité de 100 %, tandis que la TDM a une sensibilité de 89 %.12 La spécificité de la scintigraphie à la métaiodobenzylguanidine 131I est de 100 % et celle de l’IRM et de la TDM n’est que d’environ 50 %.13

Une masse surrénalienne fortuite mesurant 3 cm ou moins présente un danger minime et ne nécessite qu’un suivi limité.14 Une tumeur de plus de 5 cm doit être retirée. Les tumeurs surrénaliennes présentant les caractéristiques suivantes présentent un risque élevé de malignité : 1) coefficient d’atténuation tomodensitométrique supérieur à 10 unités Hounsfield ; 2) taille supérieure à 5 cm de diamètre ou augmentée lors de la réévaluation ; et 3) nécrose intratumorale ou signes d’invasion capsulaire.15

L’augmentation de l’incidence des phéochromocytomes signalée reflète l’utilisation des modalités d’imagerie. Dans une étude portant sur 284 patients atteints de phéochromocytomes, 41 % ont été diagnostiqués entre 1978 et 1992, contre 59 % entre 1993 et 1997.9 Cela représente une augmentation de 50 % en environ un tiers du temps.

Traitement

Chez un patient atteint d’un phéochromocytome, la pression artérielle est gérée par un traitement par antagoniste alpha1-adrénergique, généralement la phénoxybenzamine HCl (Dibenzyline). Si l’hypertension n’est pas entièrement contrôlée par l’alpha-blocage, on ajoute un bêta-blocage avec le propranolol HCl (Inderal). Le bêtablocage ne doit jamais précéder l’alpha-blocage, pour éviter d’induire une réponse pressive exagérée. Les patients présentant des crises hypertensives sévères peuvent nécessiter l’administration de nitroprussiate de sodium par voie intraveineuse (Nitropress).

Avant la chirurgie, il faut éviter les opiacés, les antagonistes narcotiques, les histamines ou les agents sympathomimétiques, car ils peuvent provoquer une crise hypertensive en stimulant la libération de catécholamines par la tumeur. En postopératoire, environ 30 % des patients présentent une hypertension persistante mais non paroxystique.4 Comme 90 % des phéochromocytomes sont bénins, l’ablation chirurgicale est généralement totalement curative.

La malignité n’est pas un diagnostic histologique ; elle est basée sur l’invasion locale ou la présence d’une propagation métastatique à distance. Les sites courants de métastases sont le rétropéritoine, les os, le foie et les ganglions lymphatiques. Dans les tumeurs malignes, le pronostic est variable. Une étude a montré un taux de survie à 5 ans de 57 % pour les patients atteints de tumeurs intra-surrénales malignes et de 74 % pour les patients atteints de tumeurs extra-surrénales malignes.16 Dans une autre étude, le taux de survie à 10 ans des patients atteints de phéochromocytomes malins était de 45 %.17 Bien que les lésions métastatiques aient tendance à se développer lentement, la réponse à la chimiothérapie est relativement faible. Un suivi à long terme est obligatoire. Les tumeurs ont récidivé jusqu’à 15 ans après la résection.5

Cas illustratif

Une femme blanche de 26 ans, auparavant en bonne santé, a signalé des palpitations, des douleurs thoraciques, des paresthésies et une dyspnée progressive depuis plusieurs semaines. Elle avait également développé des vomissements épisodiques d’apparition récente, accompagnés de céphalées sévères.

L’examen physique a révélé une température de 36,8 ?C, une tension artérielle de 122/80 mm Hg, un pouls de 102 battements/min et une saturation en oxygène de 98 % à l’air ambiant. L’examen de la tête, des yeux, des oreilles, du nez et de la gorge était sans particularité, et les poumons étaient clairs à l’auscultation. L’examen cardiovasculaire a révélé une tachycardie mais un rythme normal, sans souffle, frottement ou galop. Le reste de l’examen était normal.

L’électrocardiographie (ECG), la radiographie pulmonaire et les mesures de la glycémie étaient toutes normales, à l’exception de la tachycardie représentée sur l’ECG. Un scanner spiralé de la poitrine était négatif pour une embolie pulmonaire mais a révélé une masse de 11 cm par 10 cm par 9 cm dans le quadrant supérieur droit de l’abdomen. Une IRM a été demandée pour mieux visualiser la masse (figure 1).

Le patient a été admis pour une évaluation. Les résultats des tests hormonaux sériques étaient tous normaux. Une collecte d’urine de 24 heures a révélé des élévations profondes des catécholamines urinaires, des métanéphrines urinaires et surtout de la dopamine. Le rapport dopamine/catécholamine était de 6,05.

La masse surrénalienne a été retirée chirurgicalement (figure 2). L’examen histologique a révélé un motif lobulé/en îlot typique du phéochromocytome (figure 3).

Conclusion

La disponibilité de tests immunologiques et de techniques d’imagerie sensibles et spécifiques permet aux médecins de poser un diagnostic sûr de phéochromocytome. La triade céphalées, crises de sudation et tachycardie chez un patient hypertendu doit inciter à rechercher un phéochromocytome. Si la tumeur est bénigne, le pronostic est généralement excellent. Si elle est maligne, la survie à 10 ans est inférieure à 50%.

Test d’auto-évaluation

1. Toutes les affirmations suivantes concernant les phéochromocytomes sont vraies, sauf :

• Environ un quart sont le résultat de mutations génétiques
• Les patients peuvent avoir des troubles visuels

2. Laquelle de ces affections n’est PAS une complication courante du phéochromocytome ?

• Cor pulmonaire
• Tachycardie

3. Toutes les caractéristiques suivantes d’un phéochromocytome augmentent le risque de malignité, sauf :

• Coefficient d’atténuation de 11 unités Hounsfield à la TDM
• Invasion capsulaire

4. Lequel de ces tests biochimiques est le plus précis pour le diagnostic ?

• Métanéphrines plasmatiques
• Catécholamines plasmatiques

5. Laquelle des affirmations suivantes concernant le traitement des phéochromocytomes n’est PAS vraie ?

• Un traitement par bêtabloquant peut être ajouté à un traitement par alpha1-bloquant
• Environ 30 % des patients présentent une hypertension paroxystique posturgey.

(Réponses à la fin de la liste de référence)

J Intern Med

1. Fernandez-Calvet L, Garcia-Mayor RV. Incidence du phéochromocytome en Galice du Sud, Espagne . 1994;236:675-677.

Endocr

Pract.

2. Ariton M, Juan CS, AvRuskin TW. Phéochromocytome : observations cliniques d’un hôpital tertiaire de Brooklyn. 2000;6:249-252.

World J Surg

3. O’Riordain DS, Young WF Jr, Grant CS, et al. Spectre clinique et résultat du paragangliome extra-surrénal fonctionnel. . 1996;20:916-921.

Aust N Z J

Surg.

4. Mathew S, Perakath B, Nair A, et al. Phaeochromocytome : expérience d’un hôpital de référence dans le sud de l’Inde. 1999;69:458-460.

Ann Surg.

5. Goldstein RE, O’Neill JA Jr, Holcomb GW III, et al. Expérience clinique sur 48 ans avec le phéochromocytome. 1999;229:755-764.

N Engl J Med

6. Neumann HP, Bausch B, McWhinney SR, et al, pour le Freiburg-Warsaw-Columbus Pheochromocytoma Study Group. Mutations germinales dans les phéochromocytomes non syndromiques. . 2002;346:1459-1466.

Médecine (Baltimore)

7. Stein PP, Black HR. Une approche diagnostique simplifiée du phéochromocytome. Une revue de la littérature et le rapport de l’expérience d’une institution. . 1991;70:46-66.

Endocr

Rev.

8. Bravo EL, Tagle R. Phéochromocytome : état des lieux et perspectives d’avenir. 2003;24:539-553.

Eur J Endocrinol

9. Mannelli M, Ianni L, Cilotti A, et al. Phéochromocytome en Italie : une étude rétrospective multicentrique. . 1999;141:619-624.

Chirurgie.

10. Proye C, Fossati P, Fontaine P, et al. Phéochromocytome sécrétant de la dopamine : une entité méconnue ? Classification des phéochromocytomes en fonction de leur type de sécrétion. 1986;100:1154-1162.

JAMA

11. Lenders JW, Pacak K, Walther MM, et al. Diagnostic biochimique du phéochromocytome : quel test est le meilleur ? . 2002;287:1427-1434.

Arch Intern Med.

12. Witteles R, Kaplan EL, Roizen MF. Sensibilité des tests de diagnostic et de localisation du phéochromocytome en pratique clinique. 2000;160:2521-2524.

J Nucl Med

13. Maurea S, Cuocolo A, Reynolds JC, et al. Iodine-131-metaiodobenzylguanidine scintigraphy in preoperative and postoperative evaluation of paragangliomas : comparison with CT and MRI . 1993;34:173-179.

Ann Intern Med

14. Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, et al. Gestion de la masse surrénalienne cliniquement inapparente (« incidentalome »). . 2003;138:424-429.

Rev Prat

15. Mosnier-Pudar H, Luton JP. Les incidentalomes surrénaliens . . 1998;48:754-759.

Chirurgie

16. Pommier RF, Vetto JT, Billingsly K, et al. Comparaison des phéochromocytomes surrénaliens et extra-surrénaliens . . 1993;114:1160-1165.

J Clin

Pathol

17. Lam KY, Lo CY, Wat NM, et al. Les caractéristiques clinicopathologiques et l’importance de l’expression de p53, Rb et mdm2 dans les phéochromocytomes et les paragangliomes. . 2001;54:443-448.

Réponses :

1. A ; 2. B ; 3. A ; 4. B ; 5. D

.