Édition : Août 2015

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L’instabilité latérale chronique de la cheville peut provoquer des douleurs et des dysfonctionnements débilitants de la cheville chez les athlètes et les personnes actives. Chez le patient non traité, l’instabilité latérale chronique de la cheville peut potentiellement entraîner des séquelles tardives, telles que l’arthrite et la déformation de la cheville.

Pour les patients qui ont échoué les premières tentatives de traitement non opératoire, c’est-à-dire la physiothérapie, l’attelle, etc…, la prise en charge chirurgicale avec une reconstruction ouverte modifiée de Broström est une technique bien acceptée avec des résultats bons à excellents. Cependant, une instabilité récurrente est signalée après une nouvelle blessure aiguë et une usure chronique du ligament talo-fibulaire antérieur (LTA) réparé à des taux atteignant 16 % dans une étude de résultats à long terme réalisée par Maffulli et ses collègues. En outre, la rééducation traditionnelle après une reconstruction ouverte modifiée de Broström est longue, ce qui, pour les athlètes de compétition, les ouvriers ou les personnes actives, peut être coûteux en ce qui concerne le temps d’absence du sport, du travail ou d’un mode de vie exigeant.

Une nouvelle technique chirurgicale est décrite dans cet article en utilisant une orthèse interne Arthrex pour augmenter la réparation du ligament dans la reconstruction ouverte modifiée de Broström. Le dispositif est un système sans nœud, basé sur un ancrage de suture, qui peut augmenter la force de la construction de la réparation du ligament à 250 N, ce qui est 1,6 fois supérieur à l’ATFL natif (154 N) et 3,7 fois supérieur à la réparation traditionnelle de Broström (68 N). La force de construction accrue permet au chirurgien d’envisager la mise en œuvre d’un programme de rééducation accélérée, un retour plus rapide à l’activité souhaitée et une diminution de l’instabilité récurrente remarquée par les auteurs dans les premiers résultats.

Procédure

Nous commençons la procédure par une arthroscopie standard de la cheville pour identifier et traiter la pathologie intra-articulaire. Ceci est fait rapidement et avec une pression de pompe plus faible (30 mm Hg à 40 mm Hg) pour éviter l’extravasation de liquide dans la cheville qui pourrait potentiellement rendre plus difficile la dissection des tissus mous latéraux pendant la procédure ouverte de Broström modifiée.

La coiffe ATFL a été disséquée avec des ancres de suture placées dans le péroné pour une réparation typique de Broström modifié.

Cette image démontre la trajectoire de forage appropriée (céphaladique et médiale) pour le placement de l’ancre de suture au site d’attachement talien de l’ATFL, juste au large de la surface articulaire de la crête latérale du talus.

Images : Watson TS et Lamour RJ

Une incision linéaire en travers de la fibula distale, à environ 1 cm proximal de l’extrémité la plus distale, en ligne avec l’orientation du ligament talofibulaire antérieur, est réalisée pour accéder aux attaches fibulaires et taliennes ATFL et aux tendons péroniers. Une dissection pointue est effectuée à travers la peau et le tissu sous-cutané jusqu’au rétinaculum inférieur de l’extenseur et au complexe du ligament latéral en avant. Le coussinet adipeux de la cheville antérolatérale est abondant chez certains patients et est partiellement excisé pour une meilleure visualisation. Les tendons péroniers brevis et longus sont ensuite identifiés dans leurs gaines comme points de repère lorsqu’ils se déplacent distalement à partir de l’arrière de la malléole latérale. Les pathologies du tendon péronier, c’est-à-dire les ténosynovites ou les déchirures, sont directement visualisées et traitées au cours de cette procédure en conjonction avec la reconstruction ligamentaire. L’incision cutanée peut être étendue de manière curviligne vers le haut pour exposer et traiter de manière adéquate les déchirures plus importantes du tendon péronier ou du rétinaculaire supérieur. L’ATFL est ensuite identifié et retiré avec le périoste environnant et la capsule articulaire de la cheville à partir de son attache sur la face antérieure de la fibula distale dans une manchette ou un manchon de tissu avec le rétinaculum extenseur inférieur (Figure 1). Cette manchette de tissu est mobilisée pour visualiser l’attache talienne juste distale de la crête articulaire latérale (Figure 2). L’attache proximale de l’ATFL sur la face antérolatérale de la fibula distale est préparée en retirant les tissus mous à l’aide d’un rongeur en vue d’une réparation ultérieure.

Puis, la manchette de l’ATFL est rétractée de manière distale pour exposer de manière adéquate son attache talienne sur le côté non articulaire de la crête latérale pour la mise en place de l’ancre de suture biocomposite SwiveLock de 3,5 mm (Arthrex). La mèche de 2,7 mm avec la douille de guidage fournie est utilisée pour forer avec une trajectoire médiane et céphalique d’environ 45° pour placer l’ancre de 3,5 mm dans le corps talien (Figure 2). Des ajustements appropriés de l’angle de forage doivent être effectués pour éviter toute violation des articulations tibio-talienne ou subtalienne. L’utilisation du taraud de 3,5 mm est recommandée jusqu’à la ligne laser pour éviter de compromettre la fixation de l’ancre ou sa rupture lors de son insertion dans l’os dense de l’astragale. L’ancre de suture de 3,5 mm est ensuite insérée avec le FiberTape n° 2 fixé par un œillet distal. Comme pour toute insertion d’ancre ou de vis, il faut veiller à insérer l’ancre dans le même axe que le trou préparé afin d’éviter la rupture du dispositif ou la compromission de la force de fixation. Le FiberTape est ensuite passé avec une aiguille libre à travers la manchette de tissu pour inclure le rétinaculum de l’extenseur adjacent à l’ancre, permettant à la partie de suture de l’attelle interne de reposer de manière extra-articulaire (Figures 3 et 4).

Bien que n’importe quelle méthode puisse être utilisée pour le Broström modifié, les auteurs préfèrent une procédure ouverte de Broström modifié réalisée en plaçant deux ancres de suture BiosutureTak de 2,4 mm (Arthrex) dans la face antérolatérale du péroné distal, laissant de la place pour le placement ultérieur d’un SwiveLock central de 4,75 mm. Les aiguilles fixées au fil de fibre 2-0 des ancres BiosutureTak sont ensuite utilisées pour passer les sutures à travers la manchette de tissu mou adjacente à l’endroit où le FiberTape est passé du côté articulaire au côté extra-articulaire. Il faut veiller à ce que les sutures de l’ancre supérieure restent supérieures au FiberTape et que les sutures de l’ancre inférieure restent inférieures lorsque les aiguilles sont amenées à travers la manchette. Il faut obtenir une bonne répartition des membres de la suture dans le tissu, avec un espacement d’environ 10 à 15 mm. La cheville doit ensuite être réduite en position neutre. Les sutures de chaque ancre de suture BiosutureTak sont attachées en complétant le Broström modifié.

À l’aide d’une aiguille libre, la suture FiberTape est passée à travers l’ATFL et la manchette de tissu de l’extensor retinaculum pour s’assurer que la suture reposera de manière extra-articulaire.

La suture est tirée à travers la manchette de tissu et posée sur le péroné pour déterminer le placement précis de l’ancre de suture et de la manchette ATFL.

La deuxième ancre de suture de l’attelle interne est placée avec l’hémostatique placé sous le FiberTape pour permettre le relâchement du système avec la cheville en position neutre.

La réparation terminée est montrée après que l’excès de FiberTape est coupé et que toutes les sutures sont liées.

Le positionnement de la deuxième ancre du dispositif d’augmentation de l’attelle interne est ensuite déterminé avec soin sur la face antérolatérale de la fibula. Des précautions doivent être prises pour éviter la pénétration de l’articulation de la cheville ou la fracture du péroné. La mèche de 3,4 mm est placée sur le péroné antérolatéral et inclinée selon une trajectoire céphalique pour assurer un placement approprié de l’ancre de suture de l’attelle interne dans l’os. Le trou de forage est situé entre et superficiellement aux deux ancres BiosutureTak. Après un forage et un taraudage appropriés, le SwiveLock de 4,75 mm est ensuite inséré avec le FiberTape attaché. Un hémostatique de taille moyenne est placé entre le FiberTape et la gaine de tissu mou pour donner un peu de mou ou de laxité au système de réparation et permettre une inversion normale de la cheville. L’ancre est placée avec la cheville maintenue en position neutre (Figure 5). Cette étape est essentielle pour éviter une limitation significative du mouvement de l’articulation et une contrainte excessive de l’articulation de la cheville. L’excédent de FiberTape est coupé et une suture résorbable est généralement utilisée pour réparer le manchon de tissu au périoste voisin afin de renforcer la réparation (Figure 6). Après une fermeture typique de la plaie, une attelle postérieure est appliquée et portée jusqu’à la première visite postopératoire à environ 7 jours après l’intervention.

Réhabilitation postopératoire

Postopératoirement, les patients sont autorisés à porter tout leur poids dans un déambulateur à bottes à came environ 7 jours après l’intervention au moment de leur première visite postopératoire. Les exercices d’amplitude de mouvement de la cheville sont commencés à ce moment-là, en évitant l’inversion. Après 4 semaines, la botte peut être retirée et la cheville placée dans une attelle à lacets et une chaussure ordinaire. C’est à ce moment-là qu’un programme formel de physiothérapie est mis en place. Initialement, la thérapie se concentre sur le contrôle de l’œdème de la cheville et du pied, l’amplitude de mouvement passive/active, le renforcement de la cheville et la course en ligne droite pendant les deux premières semaines. À la sixième semaine, des exercices de changement de direction, de saut et des exercices spécifiques au sport sont mis en place. Le retour au jeu sans restriction peut commencer dès 8 à 10 semaines après l’opération, mais il est recommandé de le faire après 12 semaines. Les objectifs de dégagement dépendent d’une amplitude de mouvement complète et sans douleur, du maintien de la stabilité de la cheville et d’une démarche normale.

En conclusion, les auteurs ont constaté que l’augmentation d’une reconstruction ouverte du ligament de Broström modifié avec l’attelle interne est une procédure sûre et reproductible avec des résultats favorables. Un retour plus rapide aux sports et au travail a été remarqué sans fracture ni instabilité récurrente. Des études prospectives supplémentaires sont en cours pour étayer de manière appropriée nos résultats.

• Maffulli N, et al. Am J Sports Med. 2013;doi:10.1177/0363546512474967.
• Waldrop III NE, et al. Amer. J. Sports Med. 2012;doi:10.1177/0363546512458420.
• Viens NA, et al. Amer. J. Sports Med. 2013;doi : 10.1177/0363546513510141.
• Gates NT. Augmentation du ligament de l’attelle interne : Test biomécanique d’une réparation du ligament talofibulaire antérieur, ordre d’insertion vs taille de l’ancrage SwiveLock (livre blanc). 2014. Arthrex Research and Development.

• Pour plus d’informations :
• Troy S. Watson, MD, est fondateur du Foot and Ankle Institute et directeur du Las Vegas Orthopaedic Foot and Ankle Fellowship. Il peut être joint au Desert Orthopaedic Center, 2800 E. Desert Inn Rd., Las Vegas, Nevada 89121 ; courriel : [email protected].
• Richard J. Lamour, MD, peut être joint au Foot & Ankle Surgery/Sports Medicine, Sierra Pacific Orthopedic Center, 1630 E. Herndon Ave, Fresno, CA 93720 ; courriel : [email protected].

Disclosions : Watson est un consultant pour Arthrex, et ne reçoit aucune redevance pour l’orthèse interne et n’a reçu aucun paiement pour ce manuscrit. Lamour ne signale aucune divulgation financière pertinente.