Discussion du cas

Ce patient met en évidence plusieurs problèmes qui convergent pour les néphrologues et les autres cliniciens s’occupant de patients atteints de SRA et de maladie athérosclérotique généralisée, à savoir l’accélération de l’hypertension et le déclin de la fonction rénale. Les questions spécifiques à l’origine de ce renvoi portaient sur le contrôle de la PA et les avantages potentiels d’une revascularisation du petit rein droit et/ou de l’examen d’une néphrectomie d’un rein droit pressurisé. Ces préoccupations étaient raisonnables compte tenu de l’apparition récente de symptômes neurologiques que l’on pensait être le reflet d’une encéphalopathie hypertensive. Le contrôle de la tension artérielle a été amélioré récemment, mais de façon ténue, au prix d’un régime complexe, comprenant de multiples médicaments qui bloquent le système rénine-angiotensine, des vasodilatateurs, un α-β-blocage, des médicaments sympathiques à action centrale et des diurétiques de l’anse. Comme il fallait s’y attendre, ce patient présentait des effets secondaires liés à la fatigue, aux œdèmes et aux limitations de l’endurance et de la respiration, en partie attribuables à la fois à la pharmacothérapie et/ou, éventuellement, aux symptômes urémiques précoces et à l’anémie. En raison de ces symptômes, le patient lui-même était impatient d’aller de l’avant avec la RRT. Les cliniciens à domicile s’étaient concentrés sur le rôle du plus petit rein, mais ils se sont heurtés à des limitations techniques qui ont empêché la réussite de la pose d’une endoprothèse vasculaire.

Quels étaient les facteurs conduisant à une accélération rapide de l’hypertension ? L’analyse d’urine et les études de laboratoire n’étaient pas évocatrices d’une maladie parenchymateuse active, et il n’y avait aucun signe d’obstruction des voies de sortie sur l’imagerie échographique. L’examen de la tomographie assistée par ordinateur réalisée avant la réparation de l’anévrisme a confirmé que les deux reins étaient de taille normale et avaient une fonction apparemment symétrique à l’époque. Par conséquent, la perte unilatérale de taille en présence d’une maladie athérosclérotique reflète probablement une maladie vasculaire occlusive de haut grade de l’artère rénale principale. Avec une analyse d’urine normale et une maladie vasculaire connue, il est plausible que cette personne ait développé une hypertension rénovasculaire causée par une maladie athérosclérotique superposée à une hypertension essentielle de longue date. Il convient de se demander si la physiologie de ce patient est plus proche de l’hypertension rénovasculaire unilatérale (une pince et deux reins) ou bilatérale (une pince et un rein) décrite classiquement. Dans le premier cas, l’élimination du rein presseur en tant que principale source de libération de rénine et d’activation du système nerveux sympathique pourrait réduire la PA et la nécessité d’un régime médicamenteux aussi complexe. Cette formulation est contredite par l’observation que les niveaux initialement mesurés de l’activité rénine plasmatique chez ce patient étaient faibles. Malheureusement, les effets complexes du traitement médicamenteux ont rendu difficile l’interprétation de ces valeurs et de la physiologie sous-jacente, en particulier les effets liés à l’inhibiteur direct de la rénine (IDR), l’aliskirène, et à l’agent α-β-bloquant, le carvédilol. On ne peut pas reprocher aux cliniciens d’avoir inclus le blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) chez un patient comme celui-ci. Le blocage du SRAA a été associé à un contrôle plus efficace de la pression artérielle dans l’hypertension rénovasculaire que ce qui était possible dans le passé, en particulier dans le cas d’une maladie unilatérale. Les agents, tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA), peuvent être administrés en toute sécurité et sont bien tolérés chez près de 90 % des patients atteints de SRAA (1,2). Selon les données de registres et d’observation, les patients atteints de SRA traités avec ces agents ont des résultats cliniques plus favorables que les patients traités sans ces agents. Le rôle de l’IRD aliskiren dans le SRA n’a pas été complètement caractérisé. Les résultats d’un essai prospectif dans l’hypertension essentielle associant le traitement par ANR à un ARA suggèrent qu’une petite réduction supplémentaire de la pression peut être obtenue. Les récents essais prospectifs de traitement du SRA athérosclérotique, tels que les études Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions (ASTRAL) et Cardiovascular Outcomes for Renal Atherosclerotic Lesions, ont généralement permis d’atteindre les niveaux de pression artérielle visés dans les bras traités médicalement. Les taux de passage d’un traitement médical à une revascularisation rénale sur la base de l’échec des niveaux de pression artérielle sont tombés de 44% à la fin des années 1990 (étude Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative) à environ 6% dans l’étude ASTRAL. Nombreux sont ceux qui soutiennent que la thérapie médicale intensive est une première étape essentielle dans le traitement de ce patient pour deux raisons. (1) L’obtention d’une réduction acceptable de la pression artérielle est une première étape pour inverser les lésions des organes cibles (comme l’encéphalopathie) et assurer une pression artérielle de base sûre avant d’envisager des procédures invasives, comme une intervention endovasculaire et/ou un pontage chirurgical, et (2) la facilité d’atteindre le niveau de pression artérielle cible est un facteur déterminant pour décider si une intervention supplémentaire est nécessaire (Tableau 1). On peut faire valoir que, si la PA est contrôlée par un régime médicamenteux tolérable sans compromettre la fonction rénale, il y a peu à gagner à entreprendre des procédures supplémentaires coûteuses et potentiellement dangereuses. Chez ce patient, on pourrait suggérer que le contrôle de la PA n’était pas vraiment atteint, malgré un régime médicamenteux antihypertenseur complexe et probablement non durable.

Est-il pénalisant de dépendre du traitement médical pour le contrôle de la PA en présence d’une occlusion vasculaire ? Des études récentes indiquent une capacité remarquable du rein à s’adapter à une réduction du débit sanguin sans développer d’hypoxie manifeste. Une perte de perfusion de 35 à 40 % en moyenne est associée à des gradients d’oxygénation corticaux et médullaires préservés, en partie liés à une diminution du DFG et à une réduction de la consommation d’oxygène due au transport de solutés (3). Ces données soulignent le fait que les reins sont hautement perfusés dans le cadre de leur fonction de filtre et qu’ils n’utilisent donc qu’une fraction du débit sanguin pour répondre aux besoins métaboliques dans des conditions normales, contrairement au cœur ou au cerveau (4). Ces observations sont cohérentes avec les essais de traitement soulignant la stabilité globale de la fonction rénale pendant le traitement médicamenteux antihypertenseur. Il y a des limites évidentes à la capacité de tolérer une occlusion vasculaire. Les réductions sévères du flux sanguin finissent par produire une ischémie corticale et entraînent une atrophie et une fibrose interstitielle. Une scintigraphie rénale a été obtenue chez ce patient, montrant une fonction nettement réduite à droite (21 % du total) par rapport à la gauche (79 %). Bien qu’une certaine filtration ait été préservée dans le rein droit, il ne contribuait que faiblement au DFG total dans ces conditions. Le rein droit de ce patient a apparemment subi une réduction du flux sanguin suffisamment longtemps pour perdre à la fois sa fonction et sa taille, deux facteurs qui limitent le potentiel de récupération, même si la PA peut être traitée avec succès. Il semble probable que ces changements se soient développés sur des mois et des années.

Qu’est-ce qui expliquait la perte progressive du DFG chez ce patient ? Je pense que les cliniciens dans ce contexte doivent se concentrer directement sur les facteurs affectant le rein le plus grand et le plus viable (le rein gauche dans ce cas). Il est important de noter que la perte d’un seul rein ne peut pas expliquer la perte progressive rapide du DFG qui s’est développée pendant plusieurs mois avant l’admission, associée à une augmentation de la créatinine de 1,5 à 3,8 mg/dl. La perte d’un rein entier après une néphrectomie du donneur, par exemple, est associée à une réduction modeste du DFG. La créatinine sérique est généralement inférieure à 2,0 mg/dl, avec un DFGe moyen supérieur à 60 ml/min par 1,73 m2 (5). Développer une élévation de la créatinine à 3,8 mg/dl dans ce cas signifie nécessairement que les deux reins fonctionnent mal.

Quel est l’état exact du plus gros rein gauche chez cet individu ? Comme cela est couramment observé, les études d’imagerie ont indiqué qu’un certain degré de SRA était présent dans ce rein également, bien que la taille soit bien préservée. Les études duplex de l’artère rénale ont identifié des vitesses systoliques de pointe seulement de l’ordre de 114 cm/s le long du parcours de l’artère rénale. Est-il possible qu’une anomalie rénale distincte produise une perte de fonction, comme une maladie athéroembolique ou une hypertension maligne avec nécrose fibrinoïde ? Peut-être qu’un processus complètement indépendant ou une réaction allergique à un médicament peut être en cause ? L’analyse d’urine a révélé une protéinurie minimale et aucun autre signe d’un processus parenchymateux actif. Il faut savoir que l’augmentation de la créatinine a été associée dans le temps à un traitement antihypertenseur plus intensif, y compris un blocage intensif du SRAA. La capacité du DFG à devenir dépendant de l’angiotensine II est une observation séminale et reconnue pour devenir physiologiquement active dans des conditions spécifiques, y compris des réductions quasi critiques du débit sanguin et une restriction en sodium (6,7). Une augmentation de la créatinine peu après le début d’un traitement par un inhibiteur de l’ECA ou un ARA est un indice reconnu d’une atteinte vasculaire, parfois due à une maladie occlusive des gros vaisseaux et parfois aussi à une maladie des petits vaisseaux (8). Les travaux d’Onuigbo (9) recommandent l’arrêt du traitement par IEC/ARA chez la plupart des patients présentant une dysfonction rénale progressive autrement inexpliquée afin de tester cet effet. Une telle stratégie est difficile à mettre en œuvre chez un patient comme celui-ci qui présente des épisodes répétés d’hypertension en phase maligne. L’observation de cet effet doit inciter à une évaluation minutieuse de la vascularisation rénale. Dans ce cas, l’examen de l’imagerie duplex a fourni un aperçu critique supplémentaire. Comme le montre la figure 3, les formes d’onde artérielles segmentaires dans le parenchyme rénal indiquent une remontée retardée décrite comme parvus tardus (10) associée à un indice de résistivité relativement faible (0,63). Le parvus tardus a été décrit comme caractéristique d’une obstruction artérielle proximale produisant un effet hémodynamique suffisant pour retarder la transmission du pouls artériel. Le faible indice de résistance suggère que les petits vaisseaux du rein restent capables d’accueillir un flux sanguin vers l’avant en diastole. Bien qu’imparfaites, ces données de résistance soutiennent que les lésions du parenchyme intrarénal associées à l’IRA, à la maladie athéroembolique ou à l’IRC due à d’autres processus n’avaient pas encore produit une fibrose étendue dans la microvasculature rénale. Cette formulation est cohérente avec l’anatomie corticale relativement préservée mise en évidence par les examens de résonance magnétique et d’échographie. Il est important de noter que les formes d’onde retardées de l’ascension et du parvus tardus semblent contredire les mesures de vitesse dans l’artère rénale principale. Les études duplex rénales nécessitent une expertise technique considérable et de la patience pour définir le parcours complet du vaisseau. La fiabilité de ces études peut être affectée par la corpulence (plus difficile chez les patients obèses), les tissus sus-jacents et l’expérience de l’opérateur. Dans notre expérience, les vitesses élevées dans le vaisseau approprié sont rarement un faux positif, mais le potentiel de manquer des zones focales localisées de sténose est un risque certain. Par conséquent, une étude duplex négative peut négliger des lésions focales, ce que nous avons soupçonné dans ce cas. Une petite lésion affectant l’artère rénale proximale gauche était visible à l’angiographie par résonance magnétique et à l’aortographie, mais semblait être mineure.

Une étude utilisant la résonance magnétique dépendant du niveau d’oxygène dans le sang (BOLD) est illustrée pour ce patient dans la figure 4. Ces images indiquent que le petit rein droit présentait des zones étendues d’hypoxie (c’est-à-dire des niveaux élevés de désoxyhémoglobine), tandis que le rein gauche présentait des niveaux plus faibles dans le cortex avec un gradient d’apparence normale du cortex vers les segments plus profonds de la médulla. Cette distribution normale de l’oxygénation à l’intérieur du rein est remarquablement préservée chez cet individu, malgré un DFG sévèrement réduit. Par conséquent, nous avons soupçonné que la détérioration récente de la fonction rénale était plus directement liée à la perte fonctionnelle de la filtration à gauche et que le tissu rénal lui-même était viable.

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