Mon conseil à toute personne qui doit subir une intervention chirurgicale mais qui veut minimiser l’impact à long terme sur son apparence est, premièrement, de trouver un chirurgien vraiment réputé et, deuxièmement, de suivre à la lettre les instructions post-chirurgicales. »

– JENNIFER POLLOCK, patiente – PHOTO DE LAURA SCHMIDT

Jennifer Pollock est entrée dans le cabinet de son dermatologue à la recherche d’une amélioration esthétique et en est ressortie avec la crainte d’une chirurgie défigurante. Le léger point sous sa narine droite, celui qu’elle avait espéré vaincre avec un peu de lotion, était un carcinome basocellulaire (BCC) qui devait sortir.

Pollock a subi une chirurgie de Mohs, dans laquelle de fines couches de peau sont enlevées jusqu’à ce qu’il ne reste plus aucun tissu cancéreux, et a perdu l’équivalent d’une cuillère à café de chair avant que son médecin ne commence la délicate reconstruction. Il a pratiqué de petites incisions dans les muscles et les tissus adipeux environnants et a utilisé 45 points de suture pour les rassembler. Puis il a utilisé 50 autres points de suture pour reconnecter la peau, juste le long d’une ride naturelle qui cacherait la minuscule cicatrice.

« Je m’inquiétais, après ce diagnostic initial, de savoir que ma cicatrice serait toujours la première chose que les gens remarqueraient chez moi… J’étais tellement nerveuse que, lorsque le médecin a déconseillé de parler pendant un jour ou deux après l’intervention, j’ai passé une semaine entière sans parler. J’ai acheté un petit tableau blanc et je l’ai emporté avec moi », raconte Mme Pollock.

Sa diligence a porté ses fruits. Il ne reste pratiquement aucune trace de son opération.

« Mon conseil à toute personne qui a besoin d’une intervention chirurgicale mais qui veut minimiser l’impact à long terme sur son apparence est, premièrement, de trouver un chirurgien vraiment qualifié et, deuxièmement, de suivre les instructions post-chirurgicales à la lettre », dit Pollock, qui vit à Dana Point, en Californie. « C’est fou de trouver un véritable expert et d’ignorer ensuite les instructions postopératoires de cet expert. »

Pollock, qui a été opérée il y a cinq ans, à l’âge de 35 ans, est plus jeune que la plupart des patients atteints de BCC, mais sinon, son histoire est extrêmement commune. Les Américains subissent plus de 5 millions d’interventions chirurgicales liées au cancer de la peau chaque année, la plupart pour le BCC, et un grand nombre d’entre elles concernent des parties du corps qui sont exposées à la fois aux rayons du soleil et à la vue du public.

La bonne nouvelle est que l’écrasante majorité de ces interventions chirurgicales éliminent le cancer sous-jacent. Les dermatologues diagnostiquent plus de 4 millions de BCC par an, mais le nombre de décès annuels dus à ces cancers est inférieur à 3 000. La chirurgie élimine également la plupart des cas de carcinomes épidermoïdes et même les mélanomes, qui ne représentent qu’un pour cent de tous les cancers de la peau mais causent le plus de décès par cancer de la peau.

La mauvaise nouvelle concernant la chirurgie est qu’elle peut être défigurante, en particulier lorsque les cancers se produisent sur la tête, le cou et les bras inférieurs. Toute chirurgie produit une cicatrice permanente, et celles qui impliquent une perte importante de tissus peuvent modifier l’apparence.

Même les meilleurs médecins et les soins post-opératoires les plus diligents ne peuvent pas toujours dissimuler les traces de la chirurgie, mais ils peuvent minimiser le risque de défiguration, à la fois pendant la procédure initiale et, si une telle chirurgie guérit mal, dans les mois et les années qui suivent. Medicare et les assureurs privés, en outre, couvrent généralement la plupart des reconstructions esthétiques dans le cadre des soins contre le cancer, plutôt que de les classer comme des travaux facultatifs que les patients doivent financer par eux-mêmes.

« Je fais cela depuis de nombreuses années maintenant, et je ne pense pas avoir jamais vu une compagnie d’assurance refuser la demande d’un patient, que ce soit pour des travaux de reconstruction que j’ai effectués immédiatement après l’ablation de la tumeur ou pour des procédures destinées à réparer des cicatrices qui ont mal guéri », déclare Evan Matros, M.D., un chirurgien plasticien au Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York.

« Les cicatrices et les défigurations peuvent sérieusement réduire la qualité de vie. Les minimiser fait partie d’un traitement approprié du cancer, c’est pourquoi obtenir une couverture ne devrait pas être un problème dans la plupart des cas. »

Traitement initial des cancers de la peau

Les cas petits et superficiels de cancer de la peau non mélanome sont parfois retirés sans aucune chirurgie. Les médecins peuvent simplement les gratter, prescrire des crèmes de chimiothérapie ou les zapper avec des lasers ou des radiations.

Pour les personnes atteintes de CBC ou de carcinomes spinocellulaires (CSC) plus importants, des options non chirurgicales existent encore. La radiothérapie superficielle et le rayonnement par faisceau d’électrons peuvent être utilisés sur la plupart des cancers de la peau non mélanomes, mais le traitement peut nécessiter jusqu’à 20 visites, les taux de guérison à long terme ne sont pas entièrement établis, les avantages esthétiques sont discutables et seulement quelques centaines de dermatologues à l’échelle nationale offrent de telles procédures. En d’autres termes, la plupart des patients finiront par subir une intervention chirurgicale. La chirurgie est également le traitement standard de première ligne pour le mélanome.

Il existe deux stratégies de base pour l’élimination chirurgicale du cancer de la peau. L’excision chirurgicale standard enlève toute tumeur visible plus 3 à 10 millimètres supplémentaires de chair environnante avant que les échantillons ne partent au laboratoire pour s’assurer que le tissu aux bords de ce qui a été enlevé (la marge) est normal. La chirurgie de Mohs n’enlève pratiquement rien d’autre que la partie visible de la tumeur, mais l’analyse de la marge a lieu pendant que les patients attendent, de sorte que les médecins peuvent continuer à enlever des tranches supplémentaires jusqu’à ce que ces bords soient exempts de cancer. La chirurgie de Mohs peut être utilisée dans les mélanomes, en particulier sur le visage, mais elle n’est pas toujours aussi appropriée dans cette maladie que dans d’autres formes de cancer de la peau, selon l’American Cancer Society.

La chirurgie de Mohs a un taux de guérison initial plus élevé dans les cancers basocellulaires et spinocellulaires que l’excision standard – plus de 99 pour cent pour les cancers nouvellement diagnostiqués – car les patients ne partent pas avant que les tests montrent que tout le cancer est parti. Il n’en reste pas moins que plus de 95 % de ces cancers peuvent être guéris par l’excision standard, et lorsque le cancer persiste après ce type d’intervention, les patients peuvent subir une seconde intervention. Par conséquent, en termes de protection des patients contre le cancer, les deux types de chirurgie sont à peu près équivalents. Les véritables différences concernent le temps, l’argent et l’esthétique.

Une chirurgie de Mohs implique souvent plusieurs séances chirurgicales et plusieurs analyses de tissus, chacune effectuée à environ une heure d’intervalle car chaque tranche doit être congelée avant l’examen. Ces procédures multiples enlèvent généralement moins de tissus que les excisions standard et ont généralement moins d’impact visuellement apparent sur les patients. Malheureusement, elles ont aussi tendance à exiger plus d’expertise en matière de main-d’œuvre qu’une seule grande coupe et une seule analyse, de sorte que les prestataires facturent généralement plus cher la chirurgie de Mohs. (Lorsque les assureurs couvrent la chirurgie de Mohs, ce qui est généralement le cas pour les endroits sensibles d’un point de vue esthétique comme le visage, les patients ne sont pas confrontés à des factures plus élevées. Les assureurs ne couvrent pas nécessairement la Mohs comme traitement initial sur toutes les parties du corps si le cancer n’est pas agressif ou récurrent, cependant.)

La stratégie la plus appropriée pour remettre les patients sur pied après l’un ou l’autre type de chirurgie varie en fonction de la quantité de tissus retirés, de l’emplacement du site chirurgical et des traits uniques de chaque patient. En général, les chirurgiens suivent un algorithme appelé l’échelle reconstructive, qui énumère leurs options par ordre de complexité croissante, en commençant par la cicatrisation naturelle, et préconise la technique réalisable la plus simple.

La cicatrisation naturelle, qui n’implique même pas de points de suture, bat la reconstruction pour de nombreux petits emplacements de plaies, comme le bol de l’oreille ou le haut du cuir chevelu. Les tissus mous autour de la plaie se contractent et se ferment naturellement d’une manière qui peut créer des cicatrices moins visibles que les points de suture après une chirurgie très mineure.

Si la plaie est trop grande pour bien guérir par elle-même, le chirurgien passe à la procédure suivante la plus simple : utiliser des points de suture pour resserrer la plaie et remplir l’espace laissé vacant par le cancer manquant. Selon la profondeur à laquelle le cancer s’était développé, cela peut impliquer une seule couche de points de surface ou plusieurs niveaux de points, les uns au-dessus des autres, pour s’assurer que le muscle et la graisse sous-jacents se développent ensemble correctement.

Les points de suture peuvent difficilement sembler justifier le terme de « reconstruction chirurgicale », mais les compétences chirurgicales influencent grandement les résultats cosmétiques.

Par exemple, l’emplacement du premier point de suture détermine si la peau est tirée ensemble par le haut, par le côté ou par un angle. Tirer la peau à partir d’une zone relâchée plutôt que d’une zone enseignée diminue la pression sur la fermeture et réduit la taille de la cicatrice. La direction de la suture peut également déterminer si la cicatrice se cache à l’intérieur des lignes naturelles (ou du moins parallèlement à celles-ci) ou si elle attire l’attention en étant perpendiculaire à ces lignes.

Atteindre les meilleurs résultats cosmétiques

L’habileté du chirurgien n’est cependant pas le seul facteur du résultat final. Les idiosyncrasies de la peau de chaque patient – sa coloration, son épaisseur, son élasticité et sa capacité à se cicatriser – jouent probablement un rôle encore plus important.

« Si deux patients viennent pour la même intervention le même jour et que le chirurgien fait exactement la même qualité de travail sur les deux, il est tout à fait possible qu’après un an, les cicatrices aient un aspect différent », déclare Joseph F. Sobanko, M.D., directeur de l’enseignement de la chirurgie dermatologique à l’hôpital de l’Université de Pennsylvanie.

« Les patients à la peau plus claire peuvent produire des cicatrices qui peuvent maintenir une rougeur persistante, mais il y a beaucoup de facteurs en jeu. Les plaies qui sont situées sur des sites à forte tension, et comme le dos et la poitrine, tirent sur les points de suture, et peuvent créer des cicatrices plus visibles que sur les zones à faible tension, comme le visage. »

Si une plaie est si grande qu’il est impossible de la refermer sans surcharger les tissus environnants, le chirurgien doit soit prélever de la chair sur une autre partie du corps et la greffer sur le site de l’opération, soit inciser la peau environnante (sans la couper) et la fixer sur le site de l’opération.

Une greffe de peau est étrangement comparable à une bande de gazon. Elle pousse ailleurs, pour être ensuite arrachée et déplacée vers un nouvel endroit, où elle ne tarde pas à poser de nouvelles racines (c’est-à-dire des vaisseaux sanguins). Si le chirurgien peut prélever le greffon à proximité du site de l’opération, une greffe de peau peut guérir de manière quasi invisible. Malheureusement, il est difficile de trouver de la peau supplémentaire sur la tête et le cou, de sorte que les chirurgiens doivent généralement utiliser de la peau provenant d’ailleurs, qui diffère à la fois en texture et en couleur et ne semble jamais tout à fait correcte.

Pour cette raison, les meilleurs résultats cosmétiques sont souvent obtenus lorsque les chirurgiens effectuent un transfert de tissu adjacent ou une reconstruction par lambeau. Pour ce faire, ils empruntent des tissus de sites voisins en coupant la peau et les tissus mous de tous les côtés sauf un, en les faisant tourner et en les utilisant pour combler le défaut chirurgical. La peau reste connectée à son emplacement d’origine d’un côté, de sorte qu’elle maintient la circulation sanguine et guérit plus rapidement.

Cette technique est couramment utilisée pour couvrir une chirurgie sur le bas du nez (un endroit difficile pour étirer la peau existante) en coupant un lambeau en forme de sucette sur le front, en cousant le bulbe de la sucette au défaut chirurgical sous le nez et en laissant le reste comme un pont de peau alimentant le sang sur la partie supérieure du nez pendant environ trois semaines. C’est plus délicat et encombrant qu’une greffe de peau pendant la cicatrisation – et cela peut rendre le port de lunettes très difficile – mais après qu’une deuxième intervention chirurgicale ait retiré le pont de peau et que tout soit guéri, la chirurgie donne systématiquement de bons résultats.

« Chaque procédure est différente. Vous devez vous demander ce qui, exactement, a été retiré et où, sur le corps, vous pouvez trouver le matériau le plus similaire pour le remplacer. Vous devez concevoir et exécuter un plan pour déplacer le tissu dans le défaut chirurgical tout en ne créant pas de nouveaux problèmes par le processus de réparation et de guérison. Il faut du temps pour acquérir les compétences chirurgicales et savoir comment le corps va se guérir, mais un chirurgien compétent et expérimenté obtient généralement des résultats assez impressionnants », explique Andrew Kaufman, M.D., directeur médical du Center for Dermatology Care à Thousand Oaks, en Californie, et professeur agrégé de médecine clinique à la Keck School of Medicine de l’USC.

Raffiner les résultats

Le sujet des soins post-chirurgicaux suscite bien plus de désaccords entre les médecins que celui de la bonne technique de reconstruction. Tout le monde s’accorde à dire que les patients qui souhaitent obtenir les meilleurs résultats cosmétiques doivent se tenir suffisamment propres pour éviter les infections, éviter toute activité susceptible de déchirer les points de suture et ne pas exposer la cicatrice aux rayons UV pendant un an après l’opération.

Presque tout le reste est sujet à débat. Il y a très peu de recherches publiées sur la façon dont les patients peuvent minimiser les cicatrices, de sorte que les médecins utilisent des preuves anecdotiques pour faire des recommandations. Certains médecins ne jurent que par la vitamine E, le gel de silicone ou d’autres produits. D’autres jurent que tous ces produits sont des placebos coûteux. Heureusement, tout le monde s’accorde à dire que les patients qui n’obtiennent pas initialement les résultats cosmétiques souhaités ont des options d’amélioration.

Les dermatologues peuvent poncer les cicatrices avec la dermabrasion, les resurfacer avec des lasers, injecter les renflements avec des stéroïdes ou, comme dernier résultat, couper les cicatrices et réessayer – et les assureurs couvrent souvent ces procédures. Mieux encore, la plupart des patients ne demandent jamais de telles procédures parce qu’ils sont satisfaits de leurs résultats.

Moins de 5 % de tous les patients vont jusqu’à demander un tel suivi, dit Kaufman. Même les patients qui sont initialement déçus par leurs résultats trouvent parfois que les résultats cosmétiques sont moins importants qu’ils ne l’avaient imaginé.

Les choses qui semblent terribles au début ne semblent pas si mauvaises après avoir eu le temps de prendre du recul. »

– KENZIE MORSE, patiente – PHOTO DE JENNA LEIGH PHOTOGRAPHIE

Kenzie Morse, des îles Caïmans, a décidé de ne pas subir de greffe de peau pour recouvrir le site d’une opération du mélanome qu’elle a subie à la cheville il y a quelques années. Son médecin ne s’attendait pas à trouver beaucoup de cancer chez une patiente de 16 ans, mais la tumeur s’est avérée être plus grosse qu’une balle de golf, et l’intervention a produit des marques très visibles. En règle générale, les jeunes patients s’inquiètent davantage de leur apparence que leurs aînés, et Mme Morse a plus de raisons de s’inquiéter que n’importe qui d’autre : elle gagne sa vie en tant que mannequin. Néanmoins, elle a depuis longtemps cessé d’être gênée par sa blessure et doute de prendre un jour des mesures pour l’améliorer.

Morse aurait préféré opter pour une greffe de peau, mais elle a appris à accepter sa cicatrice.

« J’aurais aimé choisir au départ la greffe et en prendre mieux soin, parce que ça s’est avéré assez horrible », dit-elle. « Mais cela n’a tout simplement pas eu autant d’importance que je le craignais autrefois. Les choses qui semblent terribles au début ne le sont pas tant que ça après avoir eu le temps de prendre un peu de recul. «