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Plus d’un million de personnes au Royaume-Uni prennent de la lévothyroxine sodique (L-T4). L’objectif du traitement est de rétablir le bien-être du patient et de normaliser les taux sériques de thyrotrophine (TSH). La plupart des patients répondent de manière satisfaisante, mais une minorité de personnes traitées présentent des symptômes persistants malgré une correction biochimique adéquate. La prise en charge de ces personnes est un défi et reste le sujet d’un intérêt public considérable.
Une PERSPECTIVE HISTORIQUE
Les formes synthétiques de L-T4, disponibles depuis les années 1950, ont été introduites sans tenir compte de la nécessité d’essais contrôlés randomisés. Les extraits de thyroïde porcine existants étaient loin d’être physiologiques, car la thyroïde porcine produit de la thyroxine (T4) et de la tri-iodothyronine (T3) dans un rapport de 4:1, alors que le rapport est de 14:1 dans la thyroïde humaine.
Des preuves sont apparues des dommages potentiels d’une surreprésentation de la L-T4, notamment la fibrillation auriculaire et la perte osseuse, en particulier chez les femmes ménopausées. Une mesure plus précise de la TSH sérique signifiait que les patients se voyaient prescrire des doses de L-T4 plus faibles que dans les décennies précédentes, qui correspondaient plus étroitement à leurs niveaux sériques de TSH, T4 et T3.
L’UTILISATION DE LA THÉRAPIE COMBINÉE
Les données disponibles sur 1 355 patients dans 13 essais contrôlés randomisés de L-T4+L-T3 (liothyronine) par rapport à la monothérapie par L-T4 révèlent des preuves insuffisantes que le traitement combiné est plus efficace que la monothérapie.
Les endocrinologues doivent écarter les maladies auto-immunes associées à l’auto-immunité thyroïdienne, rassurer les patients sur leur état et les aider à accepter une maladie chronique nécessitant une médication à vie. Si les symptômes persistent encore pendant 6 mois ou plus, certains endocrinologues envisageront un traitement combiné à titre expérimental.
‘L’arrêt soudain de la thérapie L-T3 n’est pas soutenu, car le besoin clinique doit passer avant les considérations financières.’
En 2016, la British Thyroid Association (BTA) a publié une déclaration approuvée par la British Thyroid Foundation et la Society for Endocrinology sur les meilleures pratiques actuelles pour la gestion de l’hypothyroïdie primaire1. La décision de s’engager dans un essai de thérapie combinée L-T4/L-T3 chez des patients qui n’ont clairement pas bénéficié de la L-T4 doit être prise après une discussion ouverte et équilibrée sur les bénéfices incertains, les risques probables d’un remplacement excessif et le manque de données de sécurité à long terme. Ces patients devraient être supervisés par des endocrinologues accrédités avec une documentation de l’accord après une discussion pleinement informée et comprise.
DISPONIBILITÉ DU L-T3
Récemment, de nombreux patients ont été informés d’un manque de disponibilité du L-T3 sur la base du coût. L’augmentation du prix du L-T3 est due au fait que les produits génériques dans le NHS ne sont pas contrôlés en termes de prix pour encourager la concurrence et maintenir les prix bas. Cependant, cela peut avoir l’effet inverse lorsqu’il y a un nombre limité de fournisseurs pour un produit, car les fournisseurs peuvent choisir d’augmenter les prix unilatéralement.
Il y a plusieurs années, le L-T3 est devenu générique avec un seul fournisseur, Goldshield, qui est devenu AMCo, et maintenant Concordia. Il y a eu une augmentation progressive des prix, en particulier au cours des 3 dernières années, et cette augmentation semble s’être produite de manière plus notable au Royaume-Uni par rapport aux autres pays européens. L’Autorité de la concurrence et des marchés (le chien de garde de la concurrence) a enquêté et doit rendre un rapport prochainement.
L’arrêt ou l’introduction de la L-T3
L’arrêt brutal du traitement par L-T3 n’est pas soutenu, car le besoin clinique doit passer avant les considérations financières. Pour les patients qui sont établis depuis longtemps sous L-T3 et dont on pense qu’ils sont stables, un changement vers une monothérapie L-T4 ne devrait pas être mis en œuvre sans une discussion approfondie. Dans de tels cas, le changement de traitement peut entraîner une instabilité importante du statut thyroïdien et des résultats cliniques potentiellement indésirables, qui peuvent s’avérer plus coûteux que la poursuite du traitement par L-T3.
Pour les patients atteints d’hypothyroïdie qui ne sont pas sous L-T3 mais qui souhaitent être traités par L-T3, les principes de prise de décision doivent être conformes à ceux décrits dans la déclaration de la BTA et en accord avec les meilleurs principes de bonne pratique médicale. Les traitements combinés de L-T3 et de L-T4 ne doivent être initiés et supervisés que par des endocrinologues accrédités.
Chez les patients pour lesquels il est convenu de passer d’un traitement combiné de L-T3 et de L-T4 ou d’une monothérapie de L-T3 à une monothérapie de L-T4, la transition doit se faire prudemment et progressivement, en visant à éviter un sous ou un surremplacement par des hormones thyroïdiennes. Le besoin final en L-T4 sera probablement d’environ 1,6µg/kg. Toute information sur le dosage précédent de L-T4 qui a permis d’obtenir une TSH sérique dans la plage de référence sera un guide utile qui prédit le besoin individuel.
En raison de la longue demi-vie de la L-T4 et de la courte demi-vie de la L-T3, un » passage direct en une seule fois » de la L-T3 à la L-T4 peut entraîner une phase de sous-remplacement, en particulier chez les personnes précédemment traitées par L-T3 en monothérapie. La réduction graduelle de la L-T3 en même temps que l’introduction de la L-T4 peut être une alternative préférable. Une évaluation fréquente du statut thyroïdien clinique et biochimique est recommandée jusqu’à ce que la stabilité soit atteinte. La connaissance de la pharmacocinétique de la L-T3 et de la L-T4 est importante pour interpréter les tests de la fonction thyroïdienne pendant la période de transition.
Chez les patients atteints d’un cancer de la thyroïde, lorsque la L-T3 est recommandée en préparation d’un traitement par iode radioactif ou d’une imagerie diagnostique, l’accès à la L-T3 est impératif et la substitution par la L-T4 est inappropriée. La thérapie combinée L-T4/L-T3 n’est pas recommandée en cas de grossesse, chez les patients de plus de 60 ans ou chez les patients de tout âge souffrant d’une maladie cardiaque connue, car des précautions supplémentaires sont nécessaires pour éviter une substitution excessive. Les extraits de thyroïde animale desséchée restent déconseillés dans la gestion de l’hypothyroïdie.
Mark Vanderpump, médecin consultant et endocrinologue, The Physicians’ Clinic, Londres
Twitter : @DrMVanderpump
Mark Vanderpump est l’ancien président de la BTA.
Il s’agit de l’ancien président de la BTA.