L’oxymétrie de pouls peut guider l’utilisation d’oxygène supplémentaire pour maintenir une saturation en oxygène supérieure à 94%. L’hyperoxie doit être évitée car elle peut être préjudiciable dans l’AVC. L’hypertension artérielle est fréquente dans un AVC ischémique aigu. Une tension artérielle basse est rare et peut indiquer une exacerbation des symptômes d’un AVC antérieur en raison d’une mauvaise perfusion. Une tension artérielle de 220/120 mmHg doit être traitée. Il existe une approche consensuelle consistant à autoriser une hypertension permissive jusqu’à 220/120 mmHg pour les patients qui ne sont pas candidats à la thrombolyse.
Cependant, pour un patient qui est un candidat potentiel à l’alteplase, il faut tenter de contrôler la PA immédiatement car la PA cible pour l’initiation de l’alteplase IV est de 185/110 mmHg. En général, il est recommandé d’administrer des agents hypotenseurs intraveineux titrables à action brève pour éviter de trop faire chuter la PA une fois que le patient a atteint l’objectif. Les agents hypotenseurs qui peuvent être des options incluent le labétalol, la nicardipine, la clévidipine, l’hydralazine, l’énalaprilat.
Pour les patients qui se présentent dans la fenêtre thérapeutique, la décision de traiter avec du plasminogène tissulaire recombinant par voie intraveineuse (moins de 4,5 heures à partir du début des symptômes) ou un traitement endovasculaire avec une thrombectomie mécanique doit être prise. L’initiation du traitement par alteplase IV dans la fenêtre de 3 à 4,5 heures est la recommandation actuelle pour les patients âgés de moins de 80 ans, sans antécédents de diabète sucré et d’AVC antérieur, sans utilisation d’anticoagulants et avec un score NIHSS inférieur à 25. Seuls les patients présentant des symptômes invalidants sont considérés comme éligibles pour un traitement thrombolytique. L’éligibilité et les contre-indications absolues et relatives doivent faire l’objet d’une évaluation rapide. Des essais contrôlés randomisés ont montré que l’administration intraveineuse d’activateur tissulaire recombinant du plasminogène (alteplase) diminue l’incapacité fonctionnelle avec un risque de réduction absolue de 7 % à 13 % par rapport au placebo.
Malheureusement, plus de la moitié des patients arrivent après la fermeture de cette fenêtre temporelle et ne sont pas éligibles pour une thrombolyse. Les retards de traitement peuvent résulter de l’incapacité à attribuer les symptômes d’un patient à un AVC et, en outre, le risque de préjudice augmente avec le temps écoulé depuis l’apparition des symptômes. Cette situation pourrait être particulièrement préoccupante dans les AVC d’ACA, étant donné leur présentation parfois atypique.
Le traitement endovasculaire par thrombectomie mécanique (MT) est une autre modalité de traitement éprouvée dans la prise en charge des patients atteints d’AVC aigu souffrant d’une occlusion d’un gros vaisseau, bien que l’efficacité du traitement dépende fortement du temps. La procédure est disponible dans les hôpitaux tertiaires car elle nécessite une équipe spécialisée dans les AVC ayant l’expertise nécessaire pour utiliser l’imagerie et l’intervention en temps opportun. Une étude évaluant la MT chez des patients victimes d’un AVC en phase aiguë a révélé que si les taux de recanalisation étaient élevés, les résultats étaient par ailleurs insatisfaisants. Ces derniers ont été attribués à des volumes d’infarctus plus importants et à des délais plus longs de recanalisation.
Les nouvelles directives recommandent que chez les patients présentant un AVC ischémique aigu dans les 6 à 24 heures suivant le dernier puits connu et qui présentent une occlusion de gros vaisseau dans la circulation antérieure, l’obtention d’une CTP, d’une DW-MRI ou d’une perfusion IRM est recommandée pour aider à la sélection de la thrombectomie mécanique. Cependant, ceci n’est possible qu’avec l’application stricte de l’imagerie ou d’autres critères d’éligibilité issus d’ECR montrant un bénéfice dans la sélection des patients pour la MT. L’essai DAWN a utilisé la non-concordance de l’imagerie clinique (imagerie par CTP ou DW-MRI et score NIHSS) comme critères pour sélectionner les patients présentant une LVO de la circulation antérieure pour une MT entre 6 et 24 heures après le dernier puits connu. L’essai a démontré un bénéfice fonctionnel global à 90 jours dans le groupe de traitement (score mRS de 0 à 2, 49% contre 13%, différence ajustée 33%, IC 95%, 21 à 44 ; une probabilité de supériorité supérieure à 0,999). L’essai DEFUSE 3 a utilisé la non-concordance du cœur de perfusion et la taille maximale du cœur comme critères de sélection des patients pour la MT en cas de LVO dans la circulation antérieure 6 à 16 heures après la dernière observation normale. Cet essai a également montré un bénéfice en termes de résultats à 90 jours dans le groupe traité (score mRS 0 à 2, 44,6 % contre 16,7 %, RR 2,67, IC 95 %, 1,60 à 4,48, p supérieur à 0,0001). DAWN et DEFUSE 3 sont les seuls essais montrant un bénéfice de la thrombectomie mécanique plus de 6 heures après le début des symptômes. Seuls les critères de ces essais devraient être viables pour la sélection des patients qui pourraient bénéficier de la MT. Il faut savoir que la plupart des patients impliqués dans les essais DAWN et DEFUSE 3 présentaient des occlusions de l’artère cérébrale moyenne.
Au delà de la prise en charge aiguë de l’AVC, il convient d’utiliser des antihypertenseurs, une bithérapie antiplaquettaire, des anticoagulants, une endartériectomie carotidienne pour prévenir les événements récurrents. Le traitement antiplaquettaire ou les anticoagulants ne sont pas recommandés dans les 24 heures suivant l’administration d’alteplase. L’aspirine n’est pas recommandée en remplacement d’autres interventions pour l’AVC aigu. L’administration d’un inhibiteur des récepteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa n’est pas recommandée, et une récente revue Cochrane a montré que ces agents étaient corrélés à un risque élevé d’hémorragie intracrânienne. Il est recommandé de commencer la bithérapie antiplaquettaire (aspirine et clopidogrel) dans les 24 heures pendant 21 jours chez les patients ayant subi un AVC mineur pour une prévention secondaire précoce de l’AVC. L’essai CHANCE a montré que l’issue primaire d’un AVC récurrent à 90 jours favorisait la bithérapie antiplaquettaire par rapport à l’aspirine seule (HR 0,68 ; IC 95 %, 0,57 à 0,81, p<0,0001). Il n’est pas recommandé de préférer le ticagrelor à l’aspirine dans le traitement de l’AVC aigu. Selon l’essai SOCRATES, dont le critère principal est le temps écoulé jusqu’à 90 jours avant le critère composite d’accident vasculaire cérébral, d’infarctus du myocarde ou de décès, le ticagrelor ne s’est pas avéré supérieur à l’aspirine (HR 0,89, IC à 95 %, 0,78-1,01 ; p=0,07). Cependant, le ticagrelor est une alternative raisonnable chez les patients présentant une contre-indication à l’aspirine. L’efficacité du tirofiban et de l’eptifibatide est actuellement inconnue.
L’optimisation des facteurs de risque est essentielle pour la prévention secondaire des AVC afin d’améliorer les résultats de l’événement principal.