Édition : 10 mai 2009

Par Anne Blaes, MD

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La patiente est une femme de 40 ans, par ailleurs en bonne santé, qui est venue pour une nouvelle évaluation du cancer du sein. La patiente a déclaré qu’elle allait bien jusqu’à ce qu’elle remarque une bosse dans son sein gauche. Elle avait passé un mammogramme de dépistage sans problème trois mois auparavant. Au moment de l’évaluation de sa bosse au sein gauche, une masse de 1 cm à 2 cm a été palpée dans le quadrant externe du sein gauche.

Elle a été évaluée par mammographie et échographie, dans lesquelles une masse dans le sein gauche a été identifiée. Elle a subi une IRM du sein, qui a révélé une zone nodulaire de 2,3 × 1,5 × 2,0 cm dans le sein gauche. Il y avait également des zones de distorsion dans l’architecture du sein droit. La patiente a été évaluée et les biopsies ont révélé un cancer canalaire invasif dans le sein gauche et un tissu fibreux dans le sein droit. La patiente a opté pour une mastectomie abilatérale avec reconstruction immédiate.

Anne H. Blaes

La pathologie a révélé une tumeur de 1,1 cm de grade 1 sans signe d’invasion angiolymphatique dans le sein gauche. Des modifications fibreuses ont été appréciées dans le sein droit. Les biopsies du ganglion sentinelle gauche étaient négatives dans un des trois ganglions lymphatiques. La tumeur était ER/PR positive et HER2/neu négative.

Plus tard, la patiente est venue pour une nouvelle consultation. Elle a bénéficié d’une reconstruction immédiate après sa mastectomie bilatérale, et elle a signalé qu’elle avait des douleurs et une fatigue importantes depuis son rétablissement de la chirurgie. Elle avait des expanseurs tissulaires en place. En général, elle se sentait dépassée par le nouveau diagnostic.

La patiente n’a pas eu de complications infectieuses, pas de fièvres ou de frissons, pas de douleurs thoraciques ou d’essoufflement, et pas de nausées, de vomissements ou de changements dans son poids. Son examen des systèmes est par ailleurs négatif.

• Ancienne histoire gynécologique : La patiente a subi ses ménarches à l’âge de 13 ans. Elle n’avait pas subi de biopsies mammaires antérieures. Sa mammographie précédente était normale. Elle a suivi un traitement contraceptif oral pendant une courte période pendant le collège. Elle n’avait jamais suivi de traitement hormonal par ailleurs. Elle avait subi une hystérectomie pour un fibrome utérin et n’avait pas eu de règles depuis cette opération un an auparavant. Elle n’avait pas eu de symptômes de ménopause. Elle a eu deux grossesses et deux naissances vivantes. Elle a allaité ces deux enfants.
• Antécédents médicaux : Hystérectomie et ovariectomie unilatérale.
• Histoire sociale : Mère à plein temps de deux enfants. Pas de consommation de tabac ou d’alcool.
• Antécédents familiaux : Grand-mère maternelle diagnostiquée avec un cancer du sein dans ses 80 ans. Pas d’autres tumeurs malignes.

Son examen physique était significatif pour une femme en bonne santé et sans détresse parentale. Il n’y avait pas de ganglions lymphatiques palpables dans la région cervicale, supraclaviculaire ou axillaire. Son cœur et ses poumons ne présentaient aucun signe particulier. L’examen thoracique a révélé des incisions propres avec des expanseurs tissulaires en place. Il n’y avait pas d’érythème ou de chaleur environnante, et aucun signe de sérome.

Quelles recommandations de traitement feriez-vous ?

A) Tamoxifène quotidien pendant cinq ans.

B) Chimiothérapie adjuvante par doxorubicine et cyclophosphamide suivie d’un traitement hormonal pendant cinq ans.

C) Oophorectomie et cinq ans d’un inhibiteur de l’aromatase.

D) Réalisation d’une évaluation Oncotype Dx.

Discussion du cas

Cette patiente avait été diagnostiquée avec un carcinome canalaire invasif du sein gauche T1cN0Mx, préménopausique. La tumeur était ER/PR positive et négative pour HER2-neu.

Dans ce cas de cancer du sein de stade I, la patiente a un risque approximatif de 10% de récidive 10 ans après la fin du tamoxifène adjuvant. Sans atteinte ganglionnaire, la question se pose de savoir si la patiente peut bénéficier d’une chimiothérapie adjuvante en plus du traitement hormonal. Dans ce cas particulier, une analyse Oncotype Dx a été réalisée et le score des patientes est revenu à 16.

Oncotype Dx est un test de score de récurrence à 21 gènes. C’est un test multigénique basé sur la RTPCR qui peut être réalisé sur des tissus mammaires fixés et inclus en paraffine. Il mesure l’expression de 16 gènes du cancer. Les résultats du test, basés sur la sélection de gènes pronostiques, peuvent être utilisés pour faciliter la prise en charge des patientes atteintes d’un cancer du sein sans ganglion, HER2-neu-négatif et ER-positif. Le nombre résultant a été dérivé afin de développer un score de récurrence.

En utilisant les résultats de l’étude NSABP B-20 dans laquelle les patientes atteintes d’un cancer du sein à ganglions négatifs et à RE positif ont été randomisées pour recevoir du tamoxifène ou une chimiothérapie (cyclophosphamide, méthotrexate et 5-FU) suivie de tamoxifène, Paik et ses collègues ont pu confirmer la probabilité de récidive du cancer du sein ainsi que quantifier l’ampleur du bénéfice à recevoir une chimiothérapie adjuvante par rapport à un traitement hormonal seul.

Avec ces résultats, les patientes ayant un score élevé (>31) bénéficieront clairement de l’utilisation d’une chimiothérapie systémique ; le taux de récidive à distance était de 40 % contre 12 % chez celles traitées par le tamoxifène seul par rapport à la chimiothérapie systémique et au tamoxifène combinés. Pour les patientes présentant un faible risque de récidive (<18), on considère que le risque de récidive après 10 ans de tamoxifène est <3%. Par conséquent, les risques de la chimiothérapie adjuvante pourraient ne pas l’emporter sur les faibles avantages potentiels de ces agents.

Pour les patients présentant un score intermédiaire, on ne sait vraiment pas si la chimiothérapie adjuvante systémique apportera un bénéfice supplémentaire. L’essai TAILORx a été conçu pour tenter de répondre à cette question. Dans le cadre de l’essai TAILORx, les femmes atteintes d’un cancer du sein ganglionnaire, ER-positif, avec un score de récidive Onctype Dx de 11 à 25 sont éligibles pour être randomisées entre un traitement hormonal seul ou une chimiothérapie adjuvante plus un traitement hormonal.

Chez notre patiente, le score Oncotype Dx était de 16. Bien que ce score se situe dans la fourchette basse de la maladie récurrente, il constitue l’extrémité supérieure de la fourchette basse. Avec l’utilisation d’une chimiothérapie adjuvante, la patiente bénéficierait probablement d’une réduction de son risque de récidive de quelques points de pourcentage supplémentaires. Les options de chimiothérapie adjuvante comprennent l’utilisation de AC (adriamycine/cyclophosphamide) ou TC (docétaxel/cyclophosphamide) ou autres.

Avec l’utilisation de la doxorubicine adjuvante, la patiente risque de développer une myélosuppression, des nausées et une alopécie. De plus, elle présente un risque approximatif de 3 % de développer une cardiomyopathie symptomatique et un risque de 20 à 25 % de développer une cardiomyopathie asymptomatique, définie par une réduction d’au moins 10 % de la fraction d’éjection. Il existe également un risque de 1 % de tumeurs malignes secondaires, telles que le syndrome myélodysplasique et la leucémie aiguë.

Avec l’utilisation du docétaxel, le risque cardiaque est supprimé, mais il existe un risque important de neuropathie. Globalement, les avantages de l’ajout d’une chimiothérapie adjuvante pour réduire le risque global de récidive du cancer du sein des patientes doivent être mis en balance avec les risques de développer ces complications secondaires de la chimiothérapie. Une discussion conjointe entre l’oncologue et la patiente doit avoir lieu.

Pour notre patiente, nous avons recommandé l’inscription à l’essai clinique TAILORx, auquel cas elle serait randomisée entre un traitement hormonal seul ou une chimiothérapie adjuvante systémique associée à un traitement hormonal. Malgré notre suggestion, notre patiente a opté pour une chimiothérapie systémique adjuvante suivie d’un traitement hormonal adjuvant.

Anne H. Blaes, MD, est membre de l’Université du Minnesota et membre du comité de rédaction de HemOnc Today.

Pour en savoir plus :

• Hayek ER. N Engl J Med. 2005;352:2456-2457.
• Paik S. N Engl J Med. 2004;351:2817.
• Paik S. J Clin Oncol. 2006 ; 24:3726-3734.