Plus de la moitié des patients traités par l’hydroxychloroquine (Plaquenil), un médicament contre l’arthrite, se voient prescrire une dose supérieure à la quantité maximale recommandée, selon de nouvelles recherches. Dans des études distinctes, des chercheurs canadiens et américains ont constaté que 30 à 50 % des patients ne recevaient pas la dose indiquée dans les directives de traitement ; un pourcentage plus faible n’a pas subi les examens oculaires recommandés.

L’hydroxychloroquine est un antipaludéen couramment utilisé pour traiter la polyarthrite rhumatoïde (PR), le lupus et d’autres maladies auto-immunes, seul ou dans le cadre d’un traitement combiné. Contrairement à certains des autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARD) et aux produits biologiques, il agit sur la réponse immunitaire sans supprimer le système immunitaire ni augmenter le risque d’infection. Il est généralement sans danger à des doses normales, mais des doses plus élevées peuvent endommager la rétine, le tissu sensible à la lumière situé à l’arrière de l’œil, et entraîner une cécité partielle ou complète. Les problèmes oculaires liés à l’hydroxychloroquine étaient autrefois considérés comme rares, mais de meilleures méthodes de détection montrent désormais qu’ils surviennent chez environ 7 % des patients. Le risque augmente avec une dose plus élevée et un traitement plus long.

Risques pour la vision

L’hydroxychloroquine est dosée en fonction du poids corporel. L’Académie américaine d’ophtalmologie (AAO) définit actuellement une surdose d’hydroxychloroquine comme étant supérieure à 5,0 milligrammes (mg) par kilogramme (kg) de poids corporel (1 kg équivaut à 2,2 livres) ou à plus de 400 mg par jour.

Un examen de la vue est recommandé au début du traitement pour détecter tout problème de vision existant ; des tests de suivi sont nécessaires pour détecter les dommages rétiniens aux stades les plus précoces, avant l’apparition des symptômes. S’ils sont découverts plus tard, les dommages à l’œil peuvent être irréversibles, même si le médicament est arrêté.

Pour autant, des chercheurs canadiens ont constaté dans une étude qu’environ un tiers des 90 patients atteints d’arthrite dans huit cliniques rhumatologiques différentes ne se sont pas vu prescrire des doses appropriées d’hydroxychloroquine en fonction de leur poids, et que 12 % d’entre eux n’ont pas passé d’examen oculaire au cours de la première année de traitement.

C’est « nettement inférieur à la norme de soins », déclare Sahil Koppikar, MD, médecin à l’Université Queens de l’Ontario, au Canada, qui a présenté ces résultats lors de la réunion annuelle de la Société canadienne de rhumatologie en février.

Dans une autre étude, publiée dans Ophthalmology début 2017, Rebekah Braslow, MD, et ses collègues du NorthShore University HealthSystem de Chicago ont examiné rétrospectivement les dossiers de plus de 550 patients en rhumatologie vus par des ophtalmologistes du NorthShore entre 2009 et 2016. Environ la moitié d’entre eux s’étaient vu prescrire une trop grande quantité d’hydroxychloroquine, et les erreurs de dosage ont continué au même rythme même après que l’AAO a publié des directives de traitement révisées en 2016.

Pourquoi le dosage est mauvais

Le Dr Braslow dit que plusieurs choses expliquent probablement les erreurs de prescription. Une partie du blâme revient aux fabricants de médicaments, qui ne proposent que des pilules de 200 mg, difficiles à calibrer en fonction du poids corporel. Comme le souligne le Dr Koppikar, il est plus facile de prescrire une pilule de 400 mg que de calculer une dose exacte.

Les directives changeantes et contradictoires peuvent également être à l’origine d’une certaine confusion. Les directives de l’AAO de 2011 recommandaient de doser l’hydroxychloroquine en fonction du poids corporel idéal – ce qu’un patient devrait peser pour sa taille. Cela était censé garantir que les personnes très petites ou en surpoids recevaient la bonne quantité de médicament. La dose quotidienne proposée était de 6,5 mg par kg de poids corporel idéal. Cette recommandation a été abaissée en mars 2016 à 5,0 mg par kg de poids corporel réel, jusqu’à un maximum de 400 mg par jour.

L’American College of Rheumatology (ACR) ne recommande pas de dosage sûr, et bien que l’ACR note que les rhumatologues ont reçu « une quantité énorme d’informations en ce qui concerne le dépistage et la prévention de la toxicité rétinienne », il reconnaît également que certains médecins ne dosent toujours pas en fonction du poids du patient.

« Il incombe aux rhumatologues d’adopter les recommandations de l’Académie américaine d’ophtalmologie, car la toxicité est plus importante que ce que nous appréciions auparavant », déclare James Rosenbaum, MD, chef de l’ophtalmologie au Devers Eye Institute et chef de l’arthrite et des maladies rhumatismales à l’Oregon Health & Science University, tous deux à Portland, en Oregon. « Il est beaucoup plus facile de déterminer le poids corporel réel par opposition au calcul du poids corporel idéal, donc je préfère me fier au poids corporel réel. »

L’AAO et l’ACR recommandent toutes deux que les patients qui commencent à prendre de l’hydroxychloroquine subissent un examen oculaire de base utilisant des technologies d’imagerie plus récentes. Mais si l’AAO préfère la tomographie par cohérence optique (OCT), un test de dépistage non invasif des maladies rétiniennes, l’ACR ne l’approuve pas spécifiquement.

Le Dr. Rosenbaum dit que les lignes directrices de l’AAO sont basées sur des données émergentes qui montrent la valeur du dépistage par OCT, et il souligne que « puisque les rhumatologues envoient des patients aux ophtalmologistes pour le dépistage, on peut supposer que les lignes directrices de l’AAO seront celles qui auront tendance à être réellement suivies. »

S’assurer d’avoir la bonne dose

On ne sait pas exactement ce qu’il faudra faire pour empêcher une mauvaise dose d’hydroxychloroquine. Les suggestions vont de simples tableaux de dosage et d’un meilleur suivi des dossiers médicaux électroniques par les médecins et les pharmaciens à davantage d’options de formulation de la part des fabricants de médicaments et à l’utilisation de pharmacies de composition. En attendant, assurez-vous de recevoir un examen oculaire de référence lorsque vous commencez à prendre de l’hydroxychloroquine et parlez à votre médecin pour vous assurer que votre dose n’est pas trop élevée.

Auteur : Linda Rath pour la Fondation de l’arthrite

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