Fundo

Gout é uma doença comum, que afecta cerca de 1% da população. É causada pelo excesso de ácido úrico, que existe como urato ionizado no sangue. O urato de plasma saturado (níveis de sangue acima de 0,42 mmol/L) pode formar lentamente cristais de urato monossódico (MSU) que se depositam nas articulações, rins e tecidos moles, resultando eventualmente em artrite, danos renais e caroços sob a pele respectivamente.

Em indivíduos saudáveis, o ácido úrico / urato é formado após comer determinados alimentos ricos em proteínas. Normalmente, a maior parte do ácido úrico é depois excretado pelos rins na urina. O excesso de ureia no sangue pode resultar de:

• Uma dieta rica em proteínas de origem animal, especialmente carne e marisco.
• Moderar para uma ingestão elevada de álcool, especialmente de cerveja.
• Alta ingestão de frutose, um açúcar encontrado em refrigerantes açucarados e sumos de fruta (maçãs e laranjas).
• Ser obeso – a gota está associada à síndrome metabólica.

li>alguns medicamentos, incluindo diuréticos, aspirina de baixa dose e ciclosporina.

• Doença renal pode reduzir a excreção urinária de ácido úrico.
• Sobreprodução de ácido úrico pode ocorrer em desordens que causam elevada rotação celular, tais como algumas desordens mieloproliferativas (número excessivo de células produzidas pela medula óssea) e alguns tipos de anemia (anemia hemolítica e anemia perniciosa).

Outros factores de risco de gota incluem:

• Ainda a uma história familiar de gota.
• Agora – em geral, os níveis de ácido úrico são elevados durante 20 anos antes do desenvolvimento da gota. Nos homens, os níveis de ácido úrico aumentam na puberdade, pelo que a gota é frequentemente diagnosticada na sua 4ª a 6ª década de vida. O estrogénio protege as mulheres jovens da gota; os níveis de ácido úrico aumentam na menopausa e a gota é muitas vezes diagnosticada na sua 6ª a 8ª década de vida.

Características clínicas da gota

Na maioria dos casos, o primeiro ataque de gota apresenta-se com dor extrema e inchaço numa única articulação, muitas vezes o dedo grande do pé (podagra). A dor começa abruptamente e a articulação é vermelha, quente, e extremamente tenra. Ocasionalmente, o primeiro ataque de gota afecta várias articulações em simultâneo. Os pacientes podem ter febre, particularmente se muitas articulações estiverem envolvidas. Os ataques de gota não tratada duram geralmente 7-10 dias, após os quais o paciente pode ficar sem sintomas até ao próximo ataque.

Gota aguda

Inicialmente, os ataques de gota podem ter meses ou anos de intervalo. Um ataque de gota pode ser provocado por:

• Um aumento súbito do nível de urina no sangue, por exemplo, após um episódio de binge-drinking, comer uma grande quantidade de alimentos ricos em proteínas, desidratação, trauma, ou iniciar uma medicação que eleva o ácido úrico.
• Uma diminuição súbita do nível de urina no sangue, por exemplo após iniciar um medicamento que reduz o ácido úrico.

Se a gota não for tratada, podem ocorrer as seguintes complicações:

• Ataques tornam-se mais frequentes, duram mais tempo, e envolvem mais articulações.
• Collecções de cristais de MSU, chamados tophi, desenvolvem-se nos tecidos moles e aparecem como caroços firmes sob a pele. Os tophi desenvolvem-se geralmente cerca de 10 anos após o primeiro ataque de gota em pacientes não tratados e são normalmente encontrados à volta dos cotovelos, mãos e pés. Os Tophi contêm um material branco pastoso e à medida que se alargam, trabalham em direcção à superfície da pele para drenar. Pequenas vias sinusais (túneis) podem desenvolver-se e secretar material branco pastoso. Alternativamente, pode formar-se uma grande bolha, que se rompe deixando uma úlcera de drenagem contínua.

li>Tophi desenvolve-se dentro e à volta das articulações levando à destruição das articulações e à dor e rigidez crónicas (a longo prazo, contínua) das articulações.li> Panniculitis (inflamação da gordura sob a pele) é uma complicação rara da gota. Esta apresenta como lesões nodulares (grumosas) das pernas que ulceram e drenam um fluido que contém cristais de MSU.

• cristais de MSU podem ser depositados nos rins produzindo inflamação e cicatrização (chamada nefropatia crónica do urate). Pedras nos rins também são comuns em doentes com gota.

Gouty tophi

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Como é feito o diagnóstico de gota?

• Gout é diagnosticada no ataque inicial utilizando uma agulha e uma seringa para extrair uma pequena amostra de fluido em redor do espaço articular afectado. Os cristais da MSU podem ser identificados ao microscópio. Este teste é também importante para excluir outras causas de uma articulação inflamada, tais como infecção.
• Se for colhida uma amostra de biopsia, a amostra deve ser colocada em álcool, uma vez que a formalina dissolve os cristais de urato.
• Reiagem de raios-x pode mostrar resultados consistentes com a gota, mas estes resultados não são diagnosticados por si só. Além disso, no início da doença, as radiografias podem ser normais ou mostrar apenas inchaço do tecido mole.
• Níveis de urina podem ser elevados no sangue, mas este achado por si só não é diagnóstico. Em alguns casos, o nível pode até estar abaixo da saturação da taxa.

Qual é o tratamento da gota?

O tratamento da gota divide-se em 3 fases: tratamento do ataque agudo, terapia de redução do ácido úrico, e prevenção das crises agudas.

Tratamento de um ataque agudo de gota

Opções de tratamento para aliviar a dor de um ataque agudo de gota incluem:

• NSAIDs (anti-inflamatórios não esteróides) – Estes são geralmente os medicamentos de escolha para a maioria dos pacientes que não têm problemas de saúde subjacentes. A aspirina deve ser evitada uma vez que pode alterar os níveis de urate e agravar o ataque.
• Corticosteróides – Se apenas uma articulação estiver envolvida, os corticosteróides podem ser injectados directamente no espaço articular. Caso contrário, é prescrita prednisona oral 20-40mg diários durante 10-14 dias.
• Colchicina – Até há pouco tempo, a colchicina era o tratamento de escolha para a gota aguda. No entanto, devido a recentes preocupações de segurança, a colchicina só é agora recomendada se os AINEs ou corticosteróides forem inadequados. A terapia com colchicina em doses elevadas já não é recomendada devido à sua toxicidade.

Os medicamentos acima mencionados não previnem danos nas articulações, tophi, ou doença renal.

Medicinas para reduzir o ácido úrico

A gestão a longo prazo da gota centra-se na redução dos níveis de ureia, visando níveis inferiores a 0,36 mmol/L, ou melhor ainda, inferiores a 0,30 mmol/L. Estes medicamentos podem prevenir ataques de artrite gotosa e impedir que os cristais da MSU sejam depositados nos tecidos. Os medicamentos que reduzem os níveis de ureia não devem ser iniciados durante um ataque agudo de gota; em vez disso, devem ser iniciados algumas semanas após o ataque ter sido resolvido.

Allopurinol

Allopurinol é uma terapia eficaz de redução de ácido úrico, mas tem uma série de efeitos secundários e interacções com outros medicamentos.

Os efeitos secundários dermatológicos do alopurinol vão desde uma ligeira erupção morbilliforme (erupção tipo sarampo, que se resolve quando o medicamento é descontinuado) até à síndrome de Stevens-Johnson / necrólise epidérmica tóxica e síndrome de hipersensibilidade ao medicamento. A síndrome de hipersensibilidade à droga é rara mas potencialmente muito grave. Ocorre normalmente nas primeiras 6 semanas de terapia mas alguns casos foram relatados até 12 semanas após o início do alopurinol.

A dose de alopurinol deve começar baixa aos 100mg diários. A dose deve ser aumentada a cada 3-4 semanas, enquanto se monitoriza o nível de taxa de sangue – visando uma queda de menos de 0,04 mmol/L por mês e eventualmente um nível inferior a 0,36 mmol/L. Alguns doentes podem necessitar de doses de 600 a 900 mg diários para o conseguir. A dose deve ser menor nos doentes com doença renal.

Febuxostat

Febuxostat (nome comercial Adenuric®) é um novo medicamento para a gota que pode ser utilizado para reduzir os níveis de ureia em doentes com função renal deficiente ou intolerante ao alopurinol. Os ensaios clínicos de Fase III relataram que o febuxostat é mais eficaz do que o alopurinol na dose de 300mg. É financiado na Nova Zelândia para pacientes resistentes ao tratamento ou impróprios para o alopurinol, com critérios de Autoridade Especial.

Probenecid

Probenecid é um medicamento alternativo para baixar o ácido úrico com menos efeitos secundários significativos do que o alopurinol.

É importante beber muitos líquidos enquanto se estiver a usar o probenecid, para expelir o ácido úrico e prevenir a formação de cristais dentro dos rins ou do tracto urinário.

A dose inicial de probenecid é normalmente 250 mg duas vezes por dia, mas pode ter de ser aumentada até 1 g duas vezes por dia.

Benzbromarona

Benzbromarona é um novo medicamento para a gota que pode ser utilizado para reduzir os níveis de ureia onde o alopurinol e/ou o probenecid são contra-indicados, não tolerados, ou são ineficazes. A função hepática deve ser monitorizada na benzbromarona, uma vez que é relatado que causa toxicidade hepática.

Prevenção de crises agudas

As crises agudas de gota podem ser precipitadas pela redução súbita da taxa de ureia no sangue que ocorre quando os medicamentos para baixar o ácido úrico são iniciados. Por este motivo, é importante tomar uma dose baixa (preventiva) de um AINE ou colchicina para reduzir a probabilidade de desenvolvimento de uma erupção cutânea. Em doentes incapazes de tomar qualquer um destes medicamentos, pode ser considerado um corticosteróide oral. Os doentes que têm apenas ataques ocasionais de gota, podem necessitar apenas de tomar estes medicamentos durante 2-3 semanas. Enquanto os pacientes com múltiplos tophi podem necessitar de continuar o tratamento durante meses.

Medidas gerais em gota

Embora as mudanças no estilo de vida raramente resultem numa redução adequada da taxa de ureia plasmática sem medicação, recomenda-se o seguinte.

• Perda de peso em pacientes obesos
• Redução no consumo de álcool
• Anulação de refrigerantes adoçados com frutose
• Redução de fígado, rins, peixes, extractos de levedura, carne vermelha
• Considerar medicação alternativa se em diurético para hipertensão