Hospital de Filadélfia para os Insanos, Filadélfia, PA c. 1900A história dos hospitais psiquiátricos esteve outrora intimamente ligada à de todos os hospitais americanos. Aqueles que apoiaram a criação dos primeiros hospitais públicos e privados do início do século XVIII reconheceram que uma missão importante seria o cuidado e tratamento daqueles com sintomas graves de doenças mentais. Tal como a maioria dos homens e mulheres fisicamente doentes, tais indivíduos permaneceram com as suas famílias e receberam tratamento nas suas casas. As suas comunidades mostraram uma tolerância significativa ao que viam como pensamentos e comportamentos estranhos. Mas alguns desses indivíduos pareciam demasiado violentos ou perturbadores para permanecerem em casa ou nas suas comunidades. Nas cidades da Costa Leste, tanto as esmolas públicas como os hospitais privados reservam alas separadas para os doentes mentais. Os hospitais privados, de facto, dependiam do dinheiro pago pelas famílias mais ricas para cuidar dos seus maridos, esposas, filhos e filhas doentes mentais para apoiar a sua principal missão caritativa de cuidar dos pobres fisicamente doentes.
Mas as primeiras décadas do século XIX trouxeram aos Estados Unidos novas ideias europeias sobre os cuidados e o tratamento dos doentes mentais. Estas ideias, que em breve serão chamadas “tratamento moral”, prometiam uma cura para doenças mentais àqueles que procuravam tratamento num tipo muito novo de instituição – um “asilo”. O tratamento moral dos loucos foi construído no pressuposto de que aqueles que sofriam de doença mental poderiam encontrar o seu caminho para a recuperação e uma eventual cura se fossem tratados amavelmente e de formas que apelassem às partes da sua mente que permanecessem racionais. Repudiou o uso de restrições severas e longos períodos de isolamento que tinham sido utilizados para gerir os comportamentos mais destrutivos de indivíduos mentalmente doentes. Dependia, em vez disso, de hospitais especialmente construídos que proporcionavam um ambiente pacífico, isolado e pacífico no campo; oportunidades de trabalho e recreação significativas; um sistema de privilégios e recompensas para comportamentos racionais; e tipos de restrições mais suaves utilizadas por períodos mais curtos.
Muitos dos mais prestigiados hospitais privados tentaram implementar algumas partes de tratamento moral nas enfermarias que mantinham doentes mentais. Mas o Asilo dos Amigos, estabelecido pela comunidade Quaker de Filadélfia em 1814, foi a primeira instituição especialmente construída para implementar o programa completo de tratamento moral. O Asilo dos Amigos permaneceu único na medida em que era dirigido por um pessoal leigo e não por homens e mulheres médicos. As instituições privadas que se seguiram rapidamente, pelo contrário, escolheram médicos como administradores. Mas todos eles escolheram locais silenciosos e isolados para estes novos hospitais para os quais transfeririam os seus pacientes insanos. O Massachusetts General Hospital construiu o McLean Hospital fora de Boston em 1811; o New York Hospital construiu o Bloomingdale Insane Asylum em Morningside Heights no alto de Manhattan em 1816; e o Pennsylvania Hospital estabeleceu o Institute of the Pennsylvania Hospital do outro lado do rio a partir da cidade em 1841. Thomas Kirkbride, o influente superintendente médico do Instituto do Hospital da Pensilvânia, desenvolveu o que rapidamente ficou conhecido como o “Plano Kirkbride” pela forma como os hospitais dedicados ao tratamento moral deveriam ser construídos e organizados. Este plano, o protótipo de muitos futuros asilos privados e públicos insanos, exigia que não mais de 250 pacientes vivessem num edifício com um núcleo central e asas longas e divagantes dispostas para proporcionar sol e ar fresco, bem como privacidade e conforto.
Occupational Therapy Group, Philadelphia Hospital for Mental Diseases, Trinta e quatro e Pine Streets Com as ideias e as estruturas estabelecidas, os reformadores de todos os Estados Unidos exortaram a que o tratamento disponível para aqueles que poderiam pagar os cuidados privados fosse agora fornecido aos homens e mulheres mais pobres e insanos. Dorothea Dix, uma professora escolar da Nova Inglaterra, tornou-se a voz mais proeminente e a presença mais visível nesta campanha. Dix viajou por todo o país nos anos 1850 e 1860, testemunhando em estado após estado sobre a situação dos seus cidadãos mentalmente doentes e as curas que um asilo estatal recentemente criado, construído ao longo do plano Kirkbride e praticando tratamento moral, prometia. Na década de 1870, praticamente todos os estados tinham um ou mais asilos financiados pelos impostos estatais.
Na década de 1890, no entanto, estas instituições estavam todas sitiadas. As considerações económicas desempenharam um papel substancial neste assalto. Os governos locais podiam evitar os custos de cuidar dos residentes idosos em casas de esmolas ou hospitais públicos, redefinindo o que era então denominado “senilidade” como um problema psiquiátrico e enviando estes homens e mulheres para asilos apoiados pelo Estado. Não surpreendentemente, o número de pacientes nos asilos cresceu exponencialmente, muito para além da capacidade disponível e da vontade dos Estados em fornecer os recursos financeiros necessários para prestar cuidados aceitáveis. Mas as considerações terapêuticas também desempenharam um papel. A promessa de tratamento moral confrontou-se com a realidade de que muitos pacientes, particularmente se sofressem alguma forma de demência, ou não podiam ou não respondiam quando colocados num ambiente de asilo.
Hospital de Filadélfia para os Insanos, Filadélfia, PA c. 1900Os superintendentes médicos dos asilos levaram tais críticas a sério. O seu esforço mais significativo para melhorar a qualidade dos cuidados dos seus pacientes foi a criação de escolas de formação de enfermeiros dentro das suas instituições. As escolas de formação de enfermeiros, inicialmente estabelecidas em hospitais gerais americanos nos anos 1860 e 1870, já se tinham revelado cruciais para o sucesso destes hospitais em particular, e os superintendentes de asilo esperavam que eles fizessem o mesmo pelas suas instituições. Estes administradores deram um passo invulgar. Em vez de seguirem um modelo europeu aceite, no qual aqueles que receberam formação como enfermeiros em instituições psiquiátricas se sentaram para um exame de credenciação separado e tinham um título diferente, insistiram que todos os enfermeiros que receberam formação nas suas instituições psiquiátricas se sentassem para o mesmo exame que aqueles que receberam formação em hospitais gerais e tivessem o mesmo título de “enfermeiro registado”. Os líderes da nascente Associação Americana de Enfermeiros lutaram arduamente para evitar isto, argumentando que aqueles que formaram em asilos não tinham as necessárias experiências médicas, cirúrgicas e obstétricas comuns aos enfermeiros formados em hospitais gerais. Mas não puderam prevalecer politicamente. Passariam décadas até que os líderes de enfermagem americanos tivessem o peso social e político necessário para assegurar que todos os formandos das escolas de formação – respeitáveis do local da sua formação – tivessem experiências clínicas e em sala de aula comparáveis. 
Byberry State Hospital, Philadelphia, PA c. 1920 É, actualmente, difícil avaliar o impacto das escolas de formação de enfermeiros no cuidado real de pacientes em instituições psiquiátricas. Em algumas instituições públicas maiores, os estudantes trabalharam apenas em determinadas enfermarias. Parece que tiveram um impacto mais substantivo no cuidado de pacientes em hospitais psiquiátricos muito mais pequenos e privados, onde tiveram mais contacto com mais pacientes. Ainda assim, pode ser que a sua contribuição mais duradoura tenha sido a abertura da prática da enfermagem profissional aos homens. As escolas de formação em asilos, ao contrário das dos hospitais em geral, acolheram activamente os homens. Os estudantes do sexo masculino encontraram lugares em escolas que também aceitavam mulheres ou em escolas separadas formadas apenas para eles.
As escolas de formação de enfermeiros, no entanto, não conseguiram impedir o assalto aos asilos psiquiátricos. A crise económica da década de 1930 reduziu drasticamente as dotações estatais, e a Segunda Guerra Mundial criou uma escassez aguda de pessoal. Os psiquiatras, eles próprios, começaram a procurar outras oportunidades de prática, identificando-se mais de perto com a medicina geral, mais reducionista. Alguns estabeleceram programas separados – muitas vezes chamados “hospitais psicopatas” – nos hospitais gerais para tratar pacientes que sofrem de doenças mentais agudas. Outros voltaram-se para o novo Movimento de Higiene Mental do início do século XX e criaram clínicas ambulatórias e novas formas de consultório privado centradas na prevenção activa das perturbações que poderiam resultar numa hospitalização psiquiátrica. E ainda outros experimentaram novas formas de terapias que colocavam a patologia cerebral como causa de doença mental, da mesma forma que os médicos colocavam a patologia noutros órgãos do corpo como causa de sintomas físicos: tentaram terapias com insulina e choque eléctrico, psicocirurgia, e diferentes tipos de medicamentos.
Nos anos 50, o toque de morte para os asilos psiquiátricos tinha soado. Um novo sistema de lares de idosos iria ao encontro das necessidades dos mais velhos vulneráveis. Um novo medicamento, a clorpromazina, oferecia esperanças de curar os sintomas psiquiátricos mais persistentes e graves. E um novo sistema de cuidados de saúde mental, o sistema comunitário de saúde mental, devolveria aqueles que sofrem de doenças mentais às suas famílias e às suas comunidades.
Actualmente, existe apenas um pequeno número dos históricos hospitais psiquiátricos públicos e privados. Os cuidados e tratamentos psiquiátricos são agora prestados através de uma teia de serviços que inclui serviços de crise, unidades de cuidados psiquiátricos agudos de curto prazo e hospitalares gerais, e serviços ambulatórios que vão desde ambientes de vida assistida de vinte e quatro horas a clínicas e consultórios clínicos que oferecem uma gama de tratamentos psicofarmacológicos e psicoterapêuticos. A qualidade e disponibilidade destes serviços de ambulatório variam muito, levando alguns historiadores e especialistas em política a questionarem-se se “asilos”, no verdadeiro sentido da palavra, poderiam ainda ser necessários para os indivíduos mais vulneráveis que necessitam de ambientes de vida de apoio.
Patricia D’Antonio é Carol E. Ware Professora de Enfermagem em Saúde Mental, Presidente, Departamento de Saúde Familiar e Comunitária, Directora, Centro Barbara Bates para o Estudo da História da Enfermagem, e Senior Fellow, Instituto Leonard Davis de Economia da Saúde.