O paciente era um homem de 36 anos com um passado clínico limitado, que apresentava queixas de dores abdominais. A dor tinha uma sensação dolorosa – classificada em dois de 10 em intensidade – irradiando para baixo em direcção ao seu crescimento. O paciente relatou ter tomado algum citrato de magnésio duas noites antes da sua apresentação inicial, sem muito alívio na sua dor. Ele não tinha náuseas. Não teve febres nem calafrios. Disse que tinha perdido cerca de 25 libras nos três meses anteriores, mas tinha estado a fazer dieta e a tentar perder peso, negando qualquer dor no peito ou tosse. Não tinha exantemas na pele. Tinha nochanges nos sintomas urinários, urgência ou micturição, e também não tinha quaisquer alterações nos seus hábitos intestinais. O resto da sua revisão dos sistemas era negativa.

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br>Anne H. Blaes

p> O paciente apresentou-se ao departamento de urgências onde foi realizada uma tomografia computorizada do seu abdómen revelando uma linfadenopatia retroperitoneal. O maior nó olímpico do lado esquerdo media 2,9 cm × 4,7 cm e o maior do lado direito media 7,4 cm × 4,4 cm × 6,8 cm. Posteriormente, foi realizada uma biópsia que revelou um seminoma puro.

Outros estudos revelaram o seguinte: A TC do tórax foi forevidência negativa de doença metastática. Um TAC PET revelou a absorção nos leitos linfonóticos retroperitoneais previamente identificados com SUV de 16 e 11, mas sem áreas PET positivas adicionais no corpo. O doente tem uma tomografia de cabeça normal. O ultra-som testicular asubsequente revelou uma lesão de massa bem circunscrita de 0,5 cm × 0,5 cm × 0,4 cm no testículo direito.

Histórico médico anterior: Cirurgia prévia do joelho para um menisco rasgado.

Medicamentos: Nenhuma.

Allergias: Nenhuma alergia a medicamentos conhecida.

Histórico familiar: A mãe, a avó materna e o avô paterno tinham todos diabetes tipo 2. O avô materno e a avó materna tinham um historial de acidente vascular cerebral. Sem historial de malignidade.

Histórico social: Ele tinha estado numa relação homossexual monogâmica durante a última década. Não tinha consumo de tabaco nem de drogas ilícitas. Consumia álcool de forma irregular.

Exame físico: sinais vitais: A temperatura é 97,8 °,pulso 78, respiração 18, tensão arterial 122 mm Hg/74 mm Hg, saturações de O2 são 98% no ar ambiente. HEENT: O exame da cabeça é normocefálico, atraumático, o movimento extra-ocular está intacto. PERRLA: sem eritema faríngeo, orexudato faríngeo. Pescoço: Suplemento, sem hematomas carotídeos. Nenhuma linfadenopatia observada. Respiratório: Tórax: auscultação bilateral, sem sibilos, rales orrhonchi. Cardíaco: S1, S2, taxa e ritmo regulares. Não são apreciados S3, S4. Nomurmurs, galopes ou rubs anotados. GI: O paciente tem uma ligeira sensibilidade à palpação profunda do quadrante inferior direito. Os sons intestinais são positivos e activos em todos os quatro quadrantes, sem ternura de ricochete. Sem rigidez e sem severidade. GU: Ele não teve qualquer aumento testicular. O paciente não teve qualquer edema escrotal. Não houve massas palpáveis apreciadas.

Laboratório: WBC 7.2, hemoglobina 14.3, plaquetas são 275.000. A função renal estava normal. Alpha-fetoprotein era

Qual é a melhor maneira de gerir este doente?

A. Ressecção cirúrgica da massa testicular com dissecção retroperitoneal dos gânglios linfáticos.

B. Orquiectomia seguida de radioterapia.

C. Orquiectomia seguida de quimioterapia com cisplatina e etoposida.

D. Orquiectomia seguida de quimioterapia de alta dose e transplante de células estaminais.

Discussão de casos

Este paciente é um homem de 36 anos com seminoma de fase II envolvendo o testículo e os gânglios linfáticos retroperitoneais. Embora a definição de doença volumosa possa variar, parece que este paciente tem seminoma volumoso de fase II. O cancro testicular é a malignidade mais comum que afecta homens com idades compreendidas entre os 15 e os 35 anos. É uma doença altamente tratável, mesmo na presença de metástase. Oitenta por cento dos doentes com cancro testicular seminomatoso são diagnosticados com doença de fase I, enquanto 15% estão presentes com doença metastática que envolve os gânglios linfáticos infradiafragmáticos (fase II); os restantes 5% estão presentes com doença disseminada envolvendo quer o cérebro, quer o fígado, quer as órbitas dos pulmões.

Neste caso particular, o tratamento de escolha seria a orquiectomia seguida de quimioterapia com etoposida e cisplatina. No caso da fase IIdisease, o tratamento do cancro testicular envolve orquiectomia seguida de terapia adicional. Para doenças não volumosas – caso em que a linfa acena com o maior diâmetro é inferior a 5 cm a 7 cm – muitos doentes foram tratados apenas com radioterapia após a orquiectomia. Para pacientes tratados com radioterapia de baixa dose a 35 Gy envolvendo os gânglios linfáticos pélvicos paraaórticos eipsilaterais seguidos de um impulso aos gânglios linfáticos envolvidos, podem ser alcançadas taxas de sobrevivência livre de doença de 85% a 94% durante cinco anos. Como resultado, parece que a radioterapia após a orquiectomia poderia ser a escolha analternativa se os gânglios linfáticos retroperitoneais fossem menores em tamanho.

No entanto, para pacientes com envolvimento de gânglios linfáticos volumosos como o nosso paciente, é mais óptimo considerar a quimioterapia sistémica. A quimioterapia única-agenco-hemoterapia tem sido experimentada neste contexto com maus resultados. O GermanTesticular Cancer Group tratou 108 pacientes com três a quatro ciclos de carboplatina como uma alternativa à radioterapia. Neste caso, os pacientes responderam inicialmente, mas 19% tiveram uma recaída. Como resultado, a carboplatina de agente único não é recomendada. Para pacientes com gânglios linfáticos volumosos medindo pelo menos 5 cm a 7 cm de diâmetro na apresentação, o tratamento com radioterapia resulta em taxas de sobrevivência livre de doença de 65% em cinco anos. As taxas de recaída são de cinzas de 50%. Embora as taxas de recuperação subsequentes sejam consideradas elevadas, levando a taxas de sobrevivência global de até 91% aos cinco anos, a radioterapia adjuvante por si só em doentes com doença volumosa não é considerada óptima.

Quimioterapia combinada à base de cisplatina parece ser o tratamento mais eficaz neste contexto. Num estudo de 130 pacientes com doença das fases II, III, ou IV, os pacientes foram aleatoriamente atribuídos a quatro ciclos de cisplatina e etoposida, em comparação com a carboplatina. Com um seguimento médio de 4,5 anos, a sobrevida livre de progressão foi de 81% vs. 71% com carboplatina, e a sobrevida global de três anos foi de 89% vs. 84% com carboplatina. Outros estudos relataram resultados semelhantes. Em alguns casos, a bleomicina foi estudada em combinação com etoposida e cisplatina; contudo, dada a toxicidade da bleomicina, a sua utilização é frequentemente reservada a pacientes com tumores não feminomatosos e características de alto risco.

Quimioterapia de alta dose com resgate de células estaminais é tipicamente reservada aos tumores de cancro testicular formetásticos que recaíram ou não responderam à quimioterapia de platina com taxas de sobrevivência sem doença de cerca de 70%. A dissecção dos gânglios linfáticos retroperitoneais é tipicamente reservada a doentes com tumores de células germinais nãoeminomatosas.

No nosso caso particular, o paciente foi tratado com quatro ciclos de ofetoposida e cisplatina. Ele tolerou o tratamento sem toxicidade significativa. Fez uma PET após terapia que revelou um resíduo de 2 cmmass sem captação de SUV. Com base nos resultados do estudo SEMPET que resultou num valor preditivo positivo de 100% e um valor preditivo negativo de 96%, o paciente foi observado. As massas residuais pós-hemoterapia geralmente representam a fibrose, e dado o PET negativo, o paciente foi monitorizado sem qualquer terapia adicional.

Anne H. Blaes, MD, é professora assistente na Universidade de Minnesota e membro do Conselho Editorial do HemOnc Today.

Para mais informações:

• De Santis M.J Clin Oncol. 2004;22:1034-1039.
• Einhorn LHN Engl J Med. 2007; 357: 340-348.