Definição/Descrição

“Pneumonia é uma infecção do tecido pulmonar. É definida como “inflamação do pulmão causada por bactérias, na qual os sacos aéreos (alvéolos) se enchem de células inflamatórias e os pulmões se tornam sólidos”. Quando uma pessoa tem pneumonia, os sacos de ar nos seus pulmões ficam cheios de microorganismos, células líquidas e inflamatórias e os seus pulmões não são capazes de funcionar correctamente. O diagnóstico de pneumonia baseia-se em sintomas e sinais de uma infecção aguda do tracto respiratório inferior, e pode ser confirmado por uma radiografia ao tórax mostrando novas sombras que não são devidas a qualquer outra causa (como edema pulmonar ou enfarte)”. (NICE clinical guidelines 2014)

“A pneumonia adquirida no hospital é definida como pneumonia que ocorre 48 horas ou mais após a admissão hospitalar e não está a incubar na admissão hospitalar. A pneumonia adquirida no hospital é geralmente causada pelas mesmas bactérias e vírus que a pneumonia adquirida na comunidade e tem um bom prognóstico. A pneumonia hospitalar tardia (que começa 5 dias ou mais após a admissão) tem um pior prognóstico e é geralmente causada por microrganismos que são adquiridos do ambiente hospitalar. MRSA, Pseudomonas aeruginosa e outras bactérias Gram-negativas não-seudomonais são as causas mais comuns”. (NICE Guidelines. Publicado: 15 de Julho de 2014)

Epidemiologia

“Em qualquer altura 1,5% dos pacientes hospitalizados em Inglaterra têm uma infecção respiratória adquirida no hospital, mais de metade dos quais são pneumonia adquirida no hospital e não estão associados a entubação. Estima-se que a pneumonia hospitalar adquirida aumenta a permanência hospitalar em cerca de 8 dias e tem uma taxa de mortalidade relatada que varia entre 30-70%. As variações na gestão clínica e nos resultados ocorrem em todo o Reino Unido”. A PAH e a PAV em conjunto são a segunda causa mais comum de infecção hospitalar e têm sido associadas a uma mortalidade mais elevada do que qualquer outra infecção nosocomial. A PAH é a segunda infecção nosocomial mais comum com uma taxa global bruta de 6,1 por 1000 descargas

P>Pneumonia adquirida por ventilador (PAV) tem sido estudada de forma mais abrangente do que a PAH. Uma razão clara para isto é que a PAV é responsável por 86% da PAH relatada.
A taxa de incidência de PAH situa-se entre 3 e 10 por 1000 internamentos hospitalares.

As taxas de mortalidade por PAV situam-se entre 24 e 50%, mas é relatado um salto para 76% se for causado pelos meus agentes patogénicos multirresistentes que estão frequentemente ligados a pneumonia em fase posterior (> 5dias no hospital). Embora seja difícil determinar a causa exacta da morte em doentes críticos, o que causará discrepâncias em qualquer data, os antibióticos exactos tomados no momento certo mostram uma taxa de mortalidade mais baixa para HAP.
A hipótese de infecção é estimada em 3%/dia durante os primeiros 5 dias de ventilação, seguida de 2%/dia até ao 10º dia de ventilação e aí – após 1%/dia.

Aetiologia

A causa mais comum é uma acumulação de bactérias, bacilos gram-negativos mais comuns e staphlycoccus aureus, que habitam a orofaringe e as vias respiratórias superiores em pacientes gravemente doentes e ventilados. Uma causa menos comum é a semeadura do pulmão devido à bacteremia; uma bactéria que tem origem no fornecimento de sangue dos pacientes e pode ser transferida para os pulmões durante a troca gasosa. Finalmente, a inalação de aerossóis contaminados com bactérias que transportam partículas transportadas pelo ar contendo Legionella sp, Aspergillus sp, ou vírus influenza, embora esta seja uma forma relativamente desconhecida de contrair pneumonia hospitalizada.
Intubação endotraqueal com ventilação mecânica representa o maior risco global. Ventilação A Pneumonia Associada é uma subcategoria de pneumonia hospitalizada e contribui em mais de 85% de todos os casos, com pneumonia a ocorrer em até 27% dos doentes ventilados. As bactérias relacionadas com a intubação endotraqueal inserem-se profundamente no manguito do tubo endotraqueal, permitindo-lhes evitar a resposta imunitária da natureza do corpo, ao mesmo tempo que proporcionam um biofilme de protecção contra antibióticos.
Em doentes não intubados, os factores de risco incluem tratamento antibiótico prévio, pH gástrico elevado, resultante de deficiências cardíacas, pulmonares, hepáticas, ou renais. Os principais factores de risco para a pneumonia pós-operatória são pacientes com mais de 70 anos, cirurgia abdominal ou torácica, e depleção funcional cardiorrespiratória.

Muitos pacientes em risco de PAH e PAV têm condições médicas subjacentes que os colocam em maior risco de adquirir organismos resistentes aos antibióticos (AROs).

Investigações

HAP ou VAP devem ser suspeitas em todos os pacientes, ventilados ou não, se duas ou mais das seguintes características clínicas estiverem presentes: temperatura superior a 38°C ou inferior a 36°C; leucopenia ou leucocitose; secreções traqueais purulentas e diminuição da pressão parcial de oxigénio no sangue arterial (PaO2).

Não são necessárias investigações gerais para a maioria dos pacientes que são geridos na comunidade. Os oxímetros de pulso permitem uma avaliação simples da oxigenação. Quando um paciente é internado no hospital:

FBC com contagem diferencial de glóbulos brancos:
Total de glóbulos brancos: Todos os tipos de glóbulos brancos são dados como uma percentagem, e como um número absoluto por litro. Um elevado número de leucócitos é frequentemente um indicador de infecção.
CRP (para ajudar no diagnóstico e como medida de base). O teste da proteína C-reativa (PCR) é uma ferramenta de diagnóstico que identifica regiões de inflamação. A PCR é uma proteína fabricada no fígado antes da sua dispersão no sangue que ocorre algumas horas após qualquer forma de lesão tecidual, uma manifestação aguda de infecção, ou inflamação causada por outra fonte. O teste CRP pode ser usado em conjunto com sinais, sintomas e outros testes para avaliar completamente os doentes com HAP.
Culturas de sangue:
Cultura de sangue é uma cultura microbiológica de sangue. É utilizada para detectar infecções que se propagam através da corrente sanguínea (tais como bacteremia, septicemia, entre outras).
Testes de antigénio urinário pneumocócico e legionella:
Testes urinários são administrados e concebidos para localizar a presença tanto de Streptococcus pneumoniae como de espécies de Legionella. Dois agentes patogénicos principais na HAP, que também desempenham um papel fundamental na comunidade adquiriram Pneumoniae. Os testes são geralmente em conjunto com o exame da expectoração e testes sanguíneos devido à sua elevada especificidade.
CXR:
HAP pode dar sinais de opacidade anormal em áreas específicas dos pulmões, ou mesmo consolidação clara devido à inflamação causando o posicionamento anormal de estruturas, tais como a traqueia e o mediastino.

Exame e cultura de espuma.
Sputum Examination é um instrumento de diagnóstico utilizado para identificar bactérias e fungos localizados na faceta pulmonar. As amostras são frequentemente obtidas através da expectoração ou, em alguns casos, uma solução salina induzida pode produzir os volumes necessários a partir de testes laboratoriais. HAP produz normalmente expectoração numa forma espessa e purulenta, o que é comum em mais casos de infecção.
Gases de cheiro:
Gases de cheiro demonstrarão o bom funcionamento tanto do sistema respiratório como do sistema renal. Em termos de HAP ABG’s podem ser utilizados para obter uma visão dos níveis de saturação de oxigénio do paciente, bem como demonstrar incidências tanto de acidose como de alcalose, ambas as quais podem ocorrer devido a uma ventilação deficiente.
Aspiração de fluido pleural (para bioquímica e cultura).
Aspiração do tórax é uma ferramenta de diagnóstico utilizada para investigar a causa do fluido pleural ou para melhorar as taxas respiratórias que caíram devido ao fluido acumulado. As amostras do líquido pleural são enviadas para análise que inclui citologia para células malignas e bacteriologia para identificação de bactérias estranhas.

Manifestações clínicas

Um doente que desenvolve novos ou extra infiltrados pulmonares e uma febre são sinais de HAP. A fim de diferenciar a HAP de outras patologias, o diagnóstico deve basear-se num raio-X radiográfico. Para diagnosticar a opacidade radiológica da PAH com condensação alveolar deve estar presente.

O tempo de início da PAH é um grande determinante do tipo de bactérias que causam a infecção:

P>A HAP inicial que ocorre nos primeiros 4 dias de hospitalização) é frequentemente causada por agentes patogénicos adquiridos pela comunidade, tais como:
Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, ou
methicillin-susceptible S aureus (MSSA).
Neste contexto, os agentes patogénicos com fortes resistências intrínsecas ou antimicrobianas adquiridas raramente são causadores.

p>Desenvolvimento de HAP tardio ≥ 5 dias após a hospitalização é frequentemente causado por bacilos aeróbicos Gram-negativos tais como:
P aeruginosa,
Enterobacteriaceae, ou
Acinetobacter) ou
Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) A pneumonia tardia é devida a P aeruginosa, Acinetobacter, ou MRSA em 30 a 71% dos casos.

Fisioterapia e Outra Gestão

Outros profissionais de saúde irão tratar o seu paciente. Qual é o seu contributo? Ao abordar a PAH, as intervenções de fisioterapia respiratória devem ser adaptadas individualmente em torno dos sintomas do paciente, observando aspectos como o grau de dor, capacidades de mobilidade e uma série de factores complexos. Assim, as técnicas podem incluir manipulações posicionais (abordando a correspondência V/A e tentando usar a gravidade para potencialmente permitir a drenagem), hiperinflação manual, percussão, tremores, vibrações, sucção (se as técnicas de promoção da tosse ou de sopro se revelarem ineficazes no que respeita à extracção da expectoração), exercícios respiratórios, incluindo expansão torácica e relaxamento dos volumes correntes, ao mesmo tempo que se envolve a redução da expectoração através de técnicas de ciclo activo e de drenagem autogénica), bem como a mobilização. A última demonstrou, evidentemente, grande importância não só em termos de melhorar o sofrimento respiratório dos pacientes, mas também na redução da hospitalização global.
Publicação de provas substanciais apoia muito o papel da fisioterapia na gestão respiratória da FAA, demonstrando benefícios tanto a curto como a longo prazo. No entanto, é essencial promover o tratamento de fisioterapia como parte de uma abordagem multidisciplinar, uma vez que aspectos que incluem intervenções farmacêuticas desempenham um papel integral no controlo de doenças bacterianas, promovendo a função pulmonar e reduzindo sintomas problemáticos.

Prevenção

Três sociedades europeias, (Sociedade Respiratória Europeia (ERS), Europeia, Sociedade de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas (ESCMID) e Sociedade Europeia de Medicina Intensiva (ESICM), produziram em 2008 um relatório para promover as directrizes clínicas de HAP e VAP. Dentro destas directrizes, esboçam várias medidas que podem ter provado reduzir a probabilidade de HAP.

Medidas gerais geralmente recomendadas:

• Álcool-desinfecção das mãos
• Utilização de vigilância microbiológica
• Monitorização e remoção precoce de dispositivos invasivos
• Programas para reduzir as prescrições antimicrobianas
• Medidas específicas geralmente recomendadas
• Anulação da intubação endotraqueal
• Anulação da reintubação
• Preferência da ventilação não invasiva (NIV)
• Preferência da intubação orotraqueal e tubos orogástricos
• Manutenção da pressão do manguito ET a aproximadamente 20 cmH2O
• Anulação da descarga do condensado na via aérea inferior ou paranebulizadores de medicação de linha Posicionamento do paciente (posição semirecumbente)

Medidas adicionais que podem ser úteis em cenários e populações distintas:

• Aspiração contínua de secreções subglóticas
• Tubos endotraqueais revestidos com anti-sépticos ou prata
• Preferência de calor…permutadores de humidade (HMEs) sobre humidificadores de aquecimento (HH)

li> Descontaminação oral li> Descontaminação selectiva do tracto digestivo (SDD)

O Comité de Directrizes VAP e o grupo canadiano de Ensaios de Cuidados Críticos em 2008 recomendaram várias abordagens para encorajar uma redução das incidências:

• A via orotraqueal de intubação deve ser utilizada quando a intubação é necessária
• Não deve haver alterações programadas no circuito do ventilador, mas sim novos circuitos para cada paciente, e muda se os circuitos ficarem sujos ou danificados

li>Alterações dos permutadores de calor e humidade com cada paciente, também a cada 5-7 dias e como clinicamente indicado Sistema de aspiração endotraqueal fechado, e que o sistema é mudado para cada paciente e como clinicamente indicado.

• A utilização de drenagem de secreções subglóticas em pacientes que se espera serem ventilados mecanicamente para > 72hrs
• Cabeça de leito a ser elevada a 45°. Se este ângulo não for possível, então recomenda-se a maior elevação possível
• O uso de clorexidina anti-séptica oral
• O uso de povidona anti-séptica oral-iodione deve ser considerado com pacientes com lesões graves da cabeça

li>Li>Camas de enraizamento devem ser consideradas

Recursos

SNHS website
http://www.nhs.uk/conditions/pneumonia/Pages/Introduction.aspx

p>Portal do doente
http://www.patient.co.uk/health/pneumonia-leaflet

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