*Os custos fora do bolso podem variar com base na cobertura do seguro. Aplicam-se limitações. Note-se que esta oferta não está disponível para pacientes elegíveis para Medicare, Medicaid, ou qualquer outra cobertura de pagador público. Ver todos os Termos e Condições para elegibilidade e restrições.

Termos e Condições da Oferta de Poupança

Pacientes com seguro comercial com cobertura podem pagar apenas $15 por dispositivo pela sua prescrição de QNASL com um benefício máximo de $98,10 por dispositivo. Aplicam-se limites máximos de reembolso e as despesas fora do bolso podem variar. Os pacientes com seguro comercial cujos seguros não cobrem QNASL pagarão $75 por dispositivo pela sua prescrição de QNASL. A Teva pagará o saldo restante. Pacientes não segurados e pacientes que paguem em dinheiro: A Teva pagará até $98,10 por dispositivo. Os limites máximos de reembolso aplicam-se e as despesas de bolso podem variar.

Os pacientes não são elegíveis se as receitas médicas forem pagas parcial ou totalmente por qualquer programa estatal ou federal, incluindo mas não limitado a Medicare, Medicaid, Medigap, VA, DOD, TRICARE, ou por programas privados de benefícios de saúde que reembolsam o custo total dos medicamentos prescritos. Este cartão não é válido para pacientes que são elegíveis para Medicare e estão inscritos num plano de saúde patrocinado pela entidade patronal ou num programa de benefícios de medicamentos prescritos para reformados (ou seja, pacientes que são elegíveis para Medicare Parte D mas recebem um benefício de medicamentos prescritos através de uma antiga entidade patronal). Os Cartões de Desconto em dinheiro e outros planos não segurados não são válidos como primários ao abrigo desta oferta. Se o paciente for elegível para benefícios de medicamentos ao abrigo de qualquer desses programas, o paciente não pode utilizar esta oferta. Ao resgatar esta oferta, o paciente certifica que cumprirá quaisquer termos do seu contrato de seguro de saúde, exigindo a notificação ao seu pagador da existência e/ou valor desta oferta e que o paciente é elegível para, e cumprirá, os termos desta oferta. Ao resgatar esta oferta, o paciente e o farmacêutico reconhecem que o paciente é elegível, e o paciente e o farmacêutico compreendem e concordam em cumprir os Termos e Condições da presente oferta. Se o paciente for menor de idade, esta oferta deve ser resgatada pelos pais, tutores ou prestadores de cuidados de saúde do paciente. Oferta não válida para doentes com menos de 4 anos de idade.

Nula se copiada, transferida, comprada, alterada ou comercializada e quando proibida e restringida por lei. Isto não é um programa de seguro. Válido apenas nos Estados Unidos, incluindo a Commonwealth de Porto Rico. Esta oferta não pode ser utilizada com qualquer outro desconto, cupão ou oferta. Esta oferta expira a 31 de Dezembro de 2021. Este programa é gerido pela ConnectiveRx em nome da Teva Pharmaceuticals USA, Inc. A Teva reserva-se o direito de limitar, alterar ou descontinuar esta oferta em qualquer altura sem aviso prévio. Se tiver alguma questão relativa à sua elegibilidade ou benefícios, por favor ligue para 833-378-7362.

Para o Paciente: Segurado comercialmente: A fim de resgatar esta oferta deverá ter uma prescrição válida para QNASL. Siga as instruções de dosagem dadas pelo médico. Esta oferta deve ser apresentada juntamente com a sua receita de QNASL e o seu cartão de seguro primário. Pacientes não segurados/doentes que pagam em dinheiro: Para resgatar esta oferta deve ter uma prescrição válida para QNASL. Siga as instruções de dosagem dadas pelo médico. Esta oferta deve ser apresentada juntamente com a sua receita de QNASL. Os pacientes com perguntas sobre a oferta de QNASL Savings devem ligar para 833-378-7362.

Para o Farmacêutico: Ao resgatar esta oferta, o Farmacêutico certifica que a QNASL está a ser distribuída a um paciente elegível para esta oferta em conformidade com estes Termos e Condições e a Farmácia não apresentou e não irá apresentar um pedido de reembolso ao abrigo de qualquer programa federal, estatal ou outro programa governamental para esta receita. Para quaisquer questões relativas ao processamento online da Change Healthcare, por favor contacte o Help Desk no número 1-800-422-5604. Para Pacientes com Seguro Comercial: Por favor, submeta este pedido de reembolso primeiro ao Pagador Principal Terceiro, depois submeta o saldo devido a Mudança de Cuidados de Saúde como Pagador Secundário COB (coordenação de benefícios) com responsabilidade do paciente e um Código de Outra Cobertura válido (ex. 8). O reembolso será recebido da Change Healthcare. Para segurados/não cobertos: Os pacientes que têm seguro comercial mas recebem uma resposta “não coberta” porque o QNASL não está no formulário do paciente ou está sujeito a autorização prévia ou step therapy e o paciente não cumpriu os critérios, continuar o processo de adjudicação do pedido de indemnização e executar o pedido como Pagador Secundário COB com o montante de responsabilidade do paciente e um Outro Código de Cobertura válido (p. ex., 03). Para pacientes que paguem em dinheiro: Apresentar este pedido de indemnização a Change Healthcare. É necessário um Outro Código de Cobertura válido (p. ex., 01). Para o QNASL, o cartão do paciente terá um valor de $98,10 por dispositivo para a sua prescrição. O reembolso será recebido da Change Healthcare.