The Medical Write-Up

“Este foi um momento, esta espera no limiar, que eu viria a conhecer bem. Um pisou um limbo do tempo, um lábio do espaço. Este nome numa nova carta era como o título de um romance que tinha acabado de comprar, a capa do casaco ainda imaculada, o livro novo. Ou então era o título de um conto apocalíptico de uma antologia de histórias. O primeiro parágrafo tinha acabado de o agarrar e não o podia escrever”

Abraham Verghese
Meu Próprio País (1994)
(Leitura altamente recomendada)

Todos os pacientes têm uma história interessante para contar. Os artigos mais bem sucedidos são aqueles que contam a história em vez de relatar uma lista de factos.

• Seja específico e descritivo com a sua linguagem.
• Seguir uma cronologia lógica
• Evite usar diagnósticos não confirmados no HPI
• Relatar resultados de exames físicos (não diagnósticos que pertencem à avaliação
• As abreviaturas são permitidas desde que não sejam ambíguas e sejam de aceitação padrão.

A Principal Preocupação (Este é o “título” da sua história.)

Existem estilos diferentes, escolha o que funciona melhor para si (ou o que o seu assistente prefere.)

• Para o purista, estas são as próprias palavras do paciente em citações.
• A modificação comum à abordagem “purista” fornece a demografia básica do paciente, as suas próprias palavras (possivelmente editadas um pouco) e a duração. (por exemplo, 46 yo m c/ “uma dor lancinante nas minhas costas” durante 2 dias)
• Para o paciente inseguro porque está aqui ou não pode comunicar – CC é a razão do médico para a admissão. (por exemplo: “O Sr. Jones é referido para admissão pelo seu nefrologista para tratamento da rejeição de transplante renal agudo”)
• Outro formato aceitável: Mr./Ms. (nome do paciente) é um (idade)-ano (sexo, profissão), que é internado no hospital pela ___ vez com uma preocupação principal de “(sintoma, não um sinal ou diagnóstico)” de ___ duração.

NÃO LISTA o PMH de um paciente antes de apresentar a queixa principal

• Não permite ao leitor “seleccionar um programa” para organizar os seus pensamentos.
• Se algum PMH for relevante para o HPI, pode ser introduzido na história quando é relevante em vez de ser frontal.

BAD EXEMPLO: “O Sr. Jones é um homem de 53 anos com uma história de DPOC, HTN, DM, artrite, abuso do tabaco, DRGE, hiperlipidemia, e pneumonia que é admitido com uma queixa principal de “agravamento da dor nas pernas” nos últimos 4 dias.”

Comentário sobre a fonte da informação e a sua fiabilidade (no CC ou HPI ), se não for óbvio.

Não encubra a entrevista preguiçosa rotulando o doente como “historiador pobre”. O rótulo “historiador pobre” é uma bandeira vermelha para um entrevistador pobre. Se o paciente for realmente um historiador pobre, deve fornecer uma breve explicação da razão (por exemplo, história limitada pela escassa atenção do paciente).

A história da doença actual (Esta é a história.)

O HPI deve ser uma história cronológica da principal preocupação.

• Organizado em relação à data de admissão (4 dias PTA…) ou ao primeiro aparecimento de sintomas relevantes (Em 1996…).
• NUNCA começa com uma lista de PMH
• Sê específico na descrição dos sintomas,
• Utiliza as próprias palavras do paciente sempre que possível e quantifica sempre que possível. (‘O Sr. J podia andar uma milha há um mês sem obter SOB, mas no mês passado o seu DOE progrediu gradualmente ao ponto de não conseguir andar 50 pés sem parar para recuperar o fôlego’)
• Informações obtidas a partir de uma revisão de fichas, registos externos, ou um médico referente devem caber no HPI.
• É aceitável referir-se a diagnósticos confirmados feitos por outros médicos no seu HPI.
• Informações relevantes para o CC obtidas a partir de uma revisão de fichas, registos externos, ou um médico referente pertence ao HPI.
• É aceitável referir-se a diagnósticos feitos por outros médicos no seu HPI.

Informações relevantes para o CC obtidas a partir de uma revisão de fichas, registos externos, ou um médico referente pertence ao HPI. É aceitável referir-se a diagnósticos feitos por outros médicos no seu HPI. Contudo, reserve a sua impressão diagnóstica para a parte de “avaliação” da redacção. (Só porque um “médico” deu um diagnóstico, não assuma que este esteja correcto. Mantenha a sua mente aberta.)

EXEMPLO DE BONO: ‘O Sr. J podia andar uma milha há um mês sem ficar dispnéico, mas durante o mês passado o seu DOE progrediu gradualmente ao ponto de não poder andar 50 pés sem parar para recuperar o fôlego.’

Pertinentes positivos e negativos (ou seja sintomas relevantes para o seu diagnóstico diferencial)

• Pode ser incluído num parágrafo separado após a descrição e elaboração dos sintomas.
• Os positivos mais pertinentes encaixam-se facilmente numa narrativa bem organizada e não precisam de ser listados separadamente.
• Negativos pertinentes são factores que, se presentes, teriam sugerido um diagnóstico diferente.
• Os sintomas incluídos no HPI não precisam de ser listados novamente em ROS

HPI não inclui uma secção chamada “curso de DE”

• Se o paciente relata que algo experimentado no DE afectou os seus sintomas, então isso é história incluída no HPI.
• Se uma descoberta inesperada no DE for o motivo da admissão, então pode mencionar que no HPI.
• Lab, imagens, e outros dados objectivos pertencem a essa secção da redacção.

Finalmente, deve perguntar como este problema actual está a afectar a vida do paciente e quaisquer preocupações específicas que o paciente possa ter (ou seja, um paciente com dores no peito pode ter tido recentemente um amigo que morreu de ataque cardíaco) e registá-lo se for relevante.

O passado histórico médico (PMH)*

• Doença passada e doença, não sintomas.

li>Tipicamente documentado como uma lista numerada.

• Inclua as doenças principais (condições seguidas por um médico), OB/GYN hx (LMP, gravidezes, experiências de parto), hospitalizações, e operações.

li>algumas condições médicas devem ser fornecidas mais informações. (Por exemplo, para pacientes com CHF, é muito útil saber quando teve o seu último ECHO e o que este mostrou.)

Medicamentos

• Tradicionalmente listados após PMH porque é mais fácil ver como os diagnósticos e os medicamentos se relacionam (os pacientes esquecem-se frequentemente dos diagnósticos até se perguntar a razão de um medicamento)
• Lista de dosagens (se desconhecida, note que)
• Inclua OTC e suplementos
• Li>Li>Listas de medicamentos importados electronicamente devem SEMPRE ser editadas com todos os fornecimentos e outros medicamentos não-medicamentos removidos

Allergias

Descrição da reacção. (A náusea não é uma alergia; é uma “intolerância” ou uma “reacção adversa” e deve ser listada como tal.)

h4>Histórico de saúde preventiva*

li>Usualmente não faz parte de uma nota de internamento.
• As questões de saúde mais preventivas que são pertinentes seriam incluídas no HPI (e.Por exemplo, num doente com perda de peso, seria definitivamente desejável incluir o seu historial de rastreio do cancro…mas no HPI).
• Imunizações são a única área que deve ser sempre abordada, particularmente as vacinas pneumocócica e contra a gripe nos idosos e imunocomprometidos. (Pneumonia & gripe ainda são uma das 10 principais causas de morte no nosso país!)

A História da Família (FHx)*

• Parentes de primeiro grau é o mínimo.

li>Primeiro grau é o mínimo.Primeiro grau é o mínimo.Primeiro grau é o mínimo.Primeiro grau é o mínimo.Primeiro grau é o mínimo.Primeiro grau é o mínimo.Primeiro grau é o mínimo.g. CAD, HTN, cancro da mama, cancro do cólon, diabetes, cancro da próstata, colesterol elevado, depressão, alcoolismo).

A História Social (SHx)*

Uma história social ponderada demonstra a curiosidade e o humanismo presentes nos “mestres clínicos”.

P>Mais relevante para o internamento:

• Situação conjugal/de relacionamento
• Situação de vida – têm habitação estável, quem vive em casa (incluindo animais de estimação), e se sentem seguros?
• Suportes sociais – quem poderia ajudá-los com ADLs, IADLs se necessário, será que precisam de ajuda no transporte?

Nível de educação, primeira língua inglesa

• Occupação(ões)

li>Habits (tabaco, álcool, drogas – incluir quantidades)li>Diet- incluindo insegurança alimentar

• Actividade – incluindo limitações de mobilidade e risco de queda

p> Encorajamos vivamente a aprendizagem sobre as actividades diárias, passatempos e interesses do seu paciente. (Se o fizer de forma consistente, um dia esta informação dar-lhe-á uma visão chave sobre o diagnóstico de um paciente. Além disso, mostra que se preocupa e gerará confiança.)

*Documentação eficaz no EMR: Evitar “Bloco de Notas”

O EMR tem secções separadas para todos os dados históricos, excepto o HPI e o ROS. Para pacientes que já têm essas secções preenchidas com dados, é eficiente actualizar (e corrigir) estes dados em vez de os repetir todos na nota. Na sua nota pode incluir apenas o que é relevante para a admissão actual (ou visita em regime ambulatório). (Alguns professores não vão gostar disto mas a vantagem é que não cola em muitos detalhes estranhos (criando “inchaço da nota”) como a amigdalectomia aos 3 anos de idade e a mãe com osteoartrites, e mesmo a manutenção preventiva da saúde que é importante em geral mas raramente durante uma hospitalização aguda.)

Por exemplo, poderia escrever o seguinte,

“Revimos e actualizámos o passado completo, a história familiar e social na EMR e os detalhes podem ser vistos lá.

A história passada é notável para 1. HTN 2. diabetes mal controlada 3. doença renal crónica com o último GFR 44 5/2011.

História da família – ver EMR

História social – ele ainda vive sozinho com poucos apoios e continua a fumar”

Isto requer um nível de perícia muito mais elevado do que simplesmente despejar tudo na nota. Está à altura do desafio?

A Revisão de Sintomas/Sistemas (ROS)

• Organizado pelo sistema de órgãos mas é realmente um catálogo de sintomas.
• Não é necessário listar todos os negativos (todos os negativos pertinentes já estariam no HPI).
• Lista todos os positivos (ainda não cobertos pelo HPI).
• Deve ser elaborada uma lista de resultados positivos potencialmente graves. (Por exemplo, paciente com tosse durante a ROS menciona fezes negras, fezes tardias, não se deve simplesmente listar “fezes negras, fezes tardias”. É preciso elaborar sobre isto (realizar um mini-HPI).
• não repetir aqui a informação já incluída no HPI ou PMH, pois é redundante.

O Exame Físico (PE)

Sinais vitais Para além da temperatura, deve confirmar você mesmo os sinais vitais. (Eles são vitais.) A ortostática ou outras manobras especiais como o paradoxo do pulso estão incluídos com os sinais vitais. NUNCA liste “obter ortostática” no seu plano, pois precisa de o fazer você mesmo como parte do exame.

Descrição geral do paciente. Tente fornecer uma descrição que permita ao seu assistente ir de sala em sala e identificar o seu paciente. Inclua observações pertinentes relacionadas com a apresentação da reclamação do paciente, quando aplicável. (por exemplo, o paciente apresenta-se com falta de ar – está “deitado com a respiração não trabalhada” ou “sentado na cama a respirar rapidamente através de bolsas, lábios azuis usando músculos acessórios”.)

O restante do exame físico segue o padrão de inspecção, palpação, percussão, e auscultação conforme apropriado. O exame físico é tradicionalmente apresentado por ordem da cabeça aos pés com o neuro em último lugar. (Ver Bates.)

Três erros comuns:

1. Descrição inadequada dos resultados, ou pior, escrever ‘normal’ (‘WNL’=”nunca olhámos”), ou ‘benigno’ sem sequer especificar a que parte específica do exame se referem. (Por exemplo, ‘HEENT- normal’. Dever-se-ia supor que isto inclui um exame de fundouscópico?) Ocasionalmente, é aceitável descrever algo como normal, se não implorar uma descrição mais detalhada.

li>Executar o mesmo exame em cada paciente. O exame físico deve ser adaptado a cada paciente. Se um doente for ictérico ou tiver conhecido cirrose, deve procurar especificamente estigmas de doença hepática crónica e anotar a sua presença ou ausência. Mas para um doente com síncope, não precisa de o fazer; pelo contrário, deve realizar um exame cardíaco e neurológico muito minucioso. (É muito embaraçoso admitir um paciente com dores na anca e esquecer-se de examinar a anca porque não faz parte do seu ‘exame de rotina’)Realizar um exame incompleto (exame neurológico mais comummente omitido) Os pacientes idosos necessitam de um exame de estado mental realizado. (Delirium é muito comum nos idosos hospitalizados.) O MMSE (Mini-Mental Status Exam) e/ou CAM (método de avaliação de confusão) são ecrãs validados.

“Deferred” significa que planeia realizá-lo mais tarde ou outra pessoa irá realizá-lo.

Se um paciente declina parte do exame, então basta escrever “paciente declinado”.

Se outro médico já realizou uma parte sensível do exame, como um exame rectal ou pélvico e não há razão médica para o repetir você mesmo, deve documentar os resultados desse médico atribuindo-lhos (e.g. rectal com tom de esfíncter normal e castanho, fezes hemocultura negativas por exame do Dr. Jones no DE).

Dados Laboratoriais

Liste todos os dados relevantes** que estão disponíveis no momento em que está a formular o seu diagnóstico e avaliação diferencial (aguarde pelo exame básico de sangue e radiografias que voltem rapidamente).

Leia o seu próprio CXR e ECG

Não inclua dados laboratoriais antigos nesta secção (por exemplo, ECHO de há 3 anos atrás. Se for relevante para o cc, coloque-o no HPI e, se não, coloque-o no PMH.)

** Na era do EMR, quando os dados estão a um clique de distância, pode fazer um argumento convincente para não colar na sua nota cada pedaço de dados de laboratório, mas sim destacar o que é mais importante para a sua avaliação e plano. Isto requer um nível mais elevado de raciocínio clínico e de fundo de conhecimento, mas experimente.

A Avaliação

Este é o local onde se compromete com um diagnóstico, fornecer informações sobre as suas razões, e discutir o diferencial relevante. Muitos médicos gostam de fornecer uma visão geral em algumas frases para que alguém possa ver rapidamente a sua avaliação, chamada declaração sumária. Esta é normalmente formatada com a demografia do paciente, seguida pela principal preocupação, e depois muito selectiva, que apoia o seu diagnóstico principal. Por exemplo, “O Sr. Jones é um homem de 45 anos com abuso de álcool que se apresenta com dores epigástricas e uma lipase elevada mais consistente com pancreatite induzida pelo álcool”

Seguia então esta declaração sumária com um breve parágrafo que abordasse quaisquer descobertas que o pudessem afastar do seu diagnóstico principal e outros diagnósticos que esteja a considerar e porquê (o diagnóstico diferencial). Quanto mais certo estiver do seu diagnóstico principal, mais curta será esta discussão. Por outro lado, muitas vezes não terá a certeza do diagnóstico principal. Deverá ainda comprometer-se com o que pensa ser mais provável e porquê, mas acompanhará esta discussão com uma discussão mais detalhada sobre o seu diferencial. Deverá discutir o seu diferencial por ordem decrescente de probabilidade. Há sempre alguma incerteza em medicina.

Uma boa regra geral é que deve fornecer comentários específicos sobre qualquer coisa no seu diferencial que esteja a planear avaliar ou abordar de alguma forma. Basta acrescentar um comentário que “W, X, Y, e Z são improváveis mas devem ser considerados se o trabalho inicial for negativo”. Não inclua no seu diferencial coisas que sabe que o paciente não tem (por exemplo, enfarte esplénico num paciente com dor LUQ e história remota de esplenectomia). É muito importante passar pelo exercício de gerar um diagnóstico diferencial tão amplo quanto possível para cada paciente. (Isto separa os clínicos principais dos normais.) No entanto, não é necessário incluí-lo como uma lista separada. Deve fluir como parte da sua avaliação, tal como descrito acima e muitas vezes apenas 2-3 diagnósticos estão a ser seriamente considerados e merecem discussão na escrita.

Integrar problemas relacionados sob um diagnóstico unificador demonstra um nível mais elevado de compreensão e cria notas mais sucintas e legíveis. Assim, em vez de discutir a tosse, a falta de ar, a leucocitose, e infiltrar-se na CXR, tudo separadamente, se pensar que o seu paciente tem pneumonia, então trate todos estes problemas em conjunto sob esse diagnóstico principal.

Para pacientes com múltiplos problemas activos, é necessário tratar de cada problema. Contudo, muitos destes problemas podem estar relacionados com diagnósticos anteriores e, portanto, não precisam de um diagnóstico diferencial e dos seus processos de pensamento pormenorizados. Devem ser listados como diagnósticos (e não sintomas) com um breve comentário sobre a acuidade. (Por exemplo, HTN- bem controlada, tipo 2 DM com controlo deficiente, hipercolesterolemia- sem tratamento). “Cartões” não é nem um diagnóstico, nem um problema. NÃO ORGANIZE AS SUAS NOTAS POR SISTEMAS, INDEPENDENTEMENTE DO QUE VIR OUTROS A FAZER. Em geral, a organização por sistemas em vez de problemas e diagnósticos leva a um pensamento descuidado porque perde de vista o sintoma ou problema que está a tratar e muitas vezes não dá prioridade aos problemas correctamente.

O Plano

O Plano é normalmente uma lista numerada de quaisquer testes e tratamentos que está a encomendar. Se fez um bom trabalho ao transmitir os seus pensamentos na avaliação, o plano não precisa de mais discussão, pois deve ser óbvio o motivo pelo qual encomendou o que fez. A maioria dos pacientes em Medicina Interna têm múltiplos problemas activos com os seus próprios planos. Pode numerar todas as avaliações e seguir cada diagnóstico pelo seu próprio plano ou manter todo o plano separado.

div>SDH Oportunidade- A maioria das notas conclui com uma secção de “planeamento de alta”, mas raramente aborda o SDH. TODO O PLANO DEVE INLCUIR UMA SEÇÃO SDH com quaisquer necessidades que tenha identificado e quem o ajudará. Normalmente esta parte do plano requer a colaboração de um assistente social, gestor de casos, e/ou farmacêutico para que o médico (médico estudante) possa concentrar-se nos problemas biomédicos.

Assessment/Plan

Muitos médicos juntam a discussão da avaliação e do plano, particularmente quando os pacientes têm múltiplos problemas e diagnósticos. Não há nada de errado com esta prática. Contudo, nesta fase da sua formação, a maioria dos estudantes de medicina tende a ser bastante redundante quando o faz, o que leva a um trabalho extra para si e a notas desnecessariamente longas. Tente manter o(s) plano(s) separado(s) e numerado por agora.

A Lista de Problemas

Esta é uma lista de todos os problemas de saúde activos de um paciente e é uma secção separada da maioria dos registos médicos electrónicos, não fazendo parte da escrita.

• Deve ser completa, priorizada (quando possível), e específica sem ser excessivamente redundante.
• A lista de problemas também não é estática. Se um problema for resolvido, deve ser removido.
• Após a realização de um diagnóstico, o problema deve ser actualizado para reflectir isso. Por exemplo, na admissão, um paciente pode estar hiponatémico e isso é listado como um problema. No dia seguinte, o trabalho pode revelar SIADH, pelo que a lista de problemas será actualizada para dizer SIADH. Mais tarde poderá descobrir que o SIADH é causado por cancro do pulmão, pelo que acrescentaria que.