A prima vista, il caso di Conner contro Ofreneo potrebbe non sembrare così convincente. Le presunte infrazioni hanno avuto luogo a Chicago, Illinois, e la causa non è mai andata oltre la corte d’appello dell’Illinois. Ma se si guarda oltre la sua natura regionale e la mancanza di precedenti, gli aspetti di questo processo sono importanti e interessanti, soprattutto per i medici. Il caso è stato risolto a favore dell’imputato, il dottor Danilo Ofreneo, durante il processo originale della giuria. La decisione è stata poi confermata dalla corte d’appello. Eppure il caso dovrebbe servire da avvertimento a tutti i medici: l’aderenza agli standard pratici di cura e documentazione sono essenziali e non dovrebbero essere compromessi senza una buona ragione.

Il 5 febbraio 1980, Deborah Conner ha portato sua figlia, Karla (la cui età non è mai rivelata nell’opinione della corte d’appello), alla clinica Uptown di Chicago. Karla aveva avuto sete eccessiva, difficoltà di parola, dolori addominali, rapida perdita di peso e una significativa attività della vescica. Alla clinica, i Conners si sono incontrati con il dottor Danilo Ofreneo che ha trascorso 15-20 minuti con Karla, durante i quali lei non rispondeva alle sue domande. Il dottor Ofreneo non ha documentato alcuna storia medica o registrato eventuali allergie o immunizzazioni; ha dichiarato durante la sua testimonianza che la storia di Karla era entro “limiti normali”. Non essendo sicuro di una diagnosi definitiva, il dottor Ofreneo ordinò esami del sangue e diverse radiografie. Dopo che i test furono completati, disse alla signora Conner di chiamarlo se si fosse sviluppato qualcosa di nuovo e di controllare l’ufficio in circa 3 giorni per i risultati dei test. Il Dr. Ofreneo ha ammesso alla corte di non aver detto ai Conner quando tornare in ufficio. Preoccupata per il peggioramento delle condizioni di Karla, la signora Conner la portò al Children’s Memorial Hospital più tardi quello stesso giorno, dove fu esaminata e fece eseguire dei test dal personale dell’ospedale. Si è scoperto che il suo livello di glucosio era di 1126 (rispetto al livello normale di 126), e le è stata diagnosticata la disidratazione, la scarsa circolazione del sangue al cervello, una grave acidosi metabolica e le complicazioni della chetoacidosi diabetica (DKA). I livelli di chetoni nelle sue urine e la sua disidratazione sono stati scoperti quando il medico curante ha appreso prendendo la storia di Karla della sua rapida perdita di peso, l’aumento del sonno, e il bere intenso e ha eseguito i test per scoprire una spiegazione per questi sintomi. Karla è stata trattata per disidratazione, acidosi e alti livelli di chetoni. Trattare la disidratazione e la DKA contemporaneamente era complicato, e le procedure per correggere entrambi erano ad alto rischio. Karla ha avuto un’insufficienza cardiaca durante la fase di trattamento ed è poi morta. La causa ufficiale della sua morte è stata elencata come arresto cardiorespiratorio che ha causato danni cerebrali irreversibili. Dopo la morte di sua figlia, Deborah Conner ha citato il dottor Ofreneo per negligenza medica e il Children’s Memorial Hospital, con il quale si è accordata in via extragiudiziale.

Questo caso è importante per 2 motivi. Primo, porta l’attenzione sul ruolo dello standard di cura. Lo standard di cura può essere definito come “…non una linea guida o un elenco di opzioni; invece, è un dovere determinato da un dato insieme di circostanze che si presentano in un particolare paziente, con una condizione specifica, in un determinato momento e luogo”. In altre parole, lo standard di cura è sensibile al tempo, al luogo e alla persona. Questa è una sfida per i medici che cercano di aderire rigorosamente alle linee guida cliniche, perché l’assenza di standard assoluti costringe i medici a dare giudizi che possono dimostrare a posteriori di essere stati scorretti.

In questo caso, sembra che il dottor Ofreneo abbia mancato i tipici segni e sintomi della DKA. I pazienti afflitti da DKA presentano tipicamente “nausea, vomito e, in particolare nei bambini, dolore addominale”. Anche le decisioni del Dr. Ofreneo di non testare il livello di glucosio del paziente o di fare un’analisi delle urine si sono rivelate decisioni sbagliate. Un importante manuale medico afferma che “una diagnosi presuntiva al letto è giustificata se le urine o il sangue del paziente sono fortemente positivi per il glucosio e i chetoni”. Se Ofreneo avesse eseguito questi semplici test avrebbe scoperto che il livello di glucosio di Karla di 1126 era quasi 10 volte la norma, ma invece ha affermato che “Karla non aveva segni o sintomi che indicassero specificamente quella condizione”. Anche se la giuria ha trovato che Ofreneo non aveva deviato dallo standard di cura, i sintomi che Karla stava vivendo erano identici a quelli della DKA, e sembra che non abbia preso le migliori decisioni di trattamento medico. Nel suo articolo “A Model for Validating an Expert’s Opinion in Medical Negligence Cases”, Howard Smith ricorda ai medici che “lo standard di cura è una misura del dovere che i medici hanno nei confronti dei pazienti di prendere decisioni mediche in accordo con qualsiasi altro medico prudente nel trattamento della stessa condizione in un paziente simile”. Questa definizione di standard di cura, unita alla capacità dei medici del Children’s Medical Hospital di fare una diagnosi affermativa di Karla basata su un’intervista e sui test di routine, suggerisce che Ofreneo non è stato diligente come avrebbe dovuto essere.

Il secondo aspetto delle cure mediche che questo caso evidenzia è la necessità per un medico di documentare accuratamente la storia del paziente. La documentazione è importante, secondariamente, per la protezione legale che offre. Lo scopo primario della documentazione è quello di fornire al medico una registrazione della storia del paziente e altri dettagli che lui o lei potrebbe altrimenti non ricordare tra le visite. In un recente articolo di Student BMJ, l’autore spiega che “la narrazione del paziente dà importanti indizi sulla diagnosi e sulla prospettiva del paziente…” . In questo caso, anche se Karla non rispondeva, sua madre sarebbe stata in grado di riempire parte della storia. La mancanza di risposta di Karla avrebbe potuto anche essere indicativa di problemi di salute più seri.

Tenere un’anamnesi completa non è sempre possibile, specialmente in una situazione di urgenza, ma si dovrebbe fare uno sforzo diligente per coinvolgere sia il paziente che chi lo assiste. L’anamnesi non serve semplicemente come nota a piè di pagina in una cartella, ma dovrebbe essere una conversazione continua con il paziente o con chi lo assiste, in modo che il medico possa stabilire modelli e tendenze e fornire il miglior trattamento possibile. Nel fare un’anamnesi, il medico ascolta le esperienze mediche passate dei pazienti e sente come i pazienti percepiscono le loro malattie. Come affermato nell’articolo di Student BMJ, “in larga misura, questo significa dare un senso ai sintomi che il paziente presenta…Si può tentare di collegare i sintomi alla diagnosi”. Lo scambio verbale con il paziente, tuttavia, non è l’unica responsabilità di un medico. I medici devono anche scrivere le risposte del paziente e le loro impressioni mediche su una particolare situazione. Ofreneo non ha documentato allergie, malattie passate o vaccinazioni che avrebbero potuto fornire indizi sulla condizione attuale di Karla. Di conseguenza fu costretto a testimoniare a memoria. Fortunatamente per lui, la giuria ha trovato che questa lacuna non è stata un fattore significativo nella morte di Karla.

La responsabilità etica, al contrario di quella legale, potrebbe ricadere almeno in parte sul dottor Ofreneo. Il suo fallimento nel riconoscere alcuni dei sintomi evidenti della DKA può aver contribuito a spingere la malattia di Karla ad un livello critico. La giuria ha trovato che non si è discostato abbastanza dallo standard di cura accettato per essere legalmente responsabile, ma sembra essere venuto meno al suo obbligo professionale di riconoscere e trattare una grave malattia. I doveri professionali di un medico si estendono oltre l’incontro clinico. I medici devono comunicare efficacemente con il paziente, i suoi assistenti e gli altri membri del team di cura del paziente. Il fallimento del Dr. Ofreneo nel fare questo lo mette in una posizione etica compromessa.

In base agli atti del tribunale, il Dr. Ofreneo è fortunato che la sua difesa è stata presentata ad una giuria comprensiva. La sua condotta professionale con Karla Conner sembra aver soddisfatto gli standard minimi di base, e la sua decisione medica sembra essere stata debole, nel migliore dei casi. È vitale che i medici imparino da questo caso che devono essere consapevoli dei sintomi e dei modelli che un paziente ha sperimentato – informazioni spesso raccolte meglio attraverso una storia medica completa e un esame approfondito. I medici dovrebbero anche aderire strettamente agli standard di cura come regola generale e, prima di discostarsene, essere convinti che l’allontanamento previsto sia solidamente giustificato.