L’apparato mitrale è composto dalla parete atriale sinistra, l’annulus, i foglietti, le corde tendinee, i muscoli papillari e la parete ventricolare sinistra. La valvola si trova obliquamente dietro la valvola aortica.
Parete atriale sinistra
Il miocardio atriale sinistro si estende sulla porzione prossimale del foglietto posteriore. Così, l’allargamento dell’atrio sinistro può provocare un rigurgito mitrale colpendo il foglietto posteriore. Il foglietto anteriore non è interessato, a causa del suo attaccamento alla radice dell’aorta.
Annulus mitrale
L’annulus mitrale è un anello fibroso che si collega con i foglietti. Non è un anello continuo intorno all’orifizio mitrale e sembra essere più a forma di D, piuttosto che circolare come le valvole protesiche (vedi l’immagine qui sotto).
Vista superiore della valvola mitrale e delle strutture circostanti. Il bordo dritto dell’anulus è posteriore alla valvola aortica. La valvola aortica si trova tra il setto ventricolare e la valvola mitrale. L’anulus funziona come uno sfintere che si contrae e riduce la superficie della valvola durante la sistole per assicurare la completa chiusura dei foglietti. Così, la dilatazione anulare della valvola mitrale causa una cattiva apposizione dei lembi, con conseguente rigurgito mitrale.
Foglietti della valvola mitrale
Harken et al hanno descritto la valvola mitrale come un velo continuo inserito intorno alla circonferenza dell’orifizio mitrale. I bordi liberi dei foglietti hanno diverse rientranze. Due di queste rientranze, le commissure anterolaterale e posteromediale, dividono i foglietti in anteriori e posteriori (vedi la prima immagine sotto). Queste commissure possono essere accuratamente identificate dalle inserzioni delle corde tendinee commissurali nei foglietti (vedi la seconda immagine sotto).
Componenti dei foglietti della valvola mitrale. Normalmente, i foglietti sono sottili, flessibili, traslucidi e morbidi. Ogni foglietto ha una superficie atriale e una ventricolare.
Foglietto anteriore
Il foglietto anteriore è situato posteriormente alla radice aortica ed è ancorato alla radice aortica, a differenza del foglietto posteriore. Di conseguenza, è noto anche come foglietto aortico, settale, maggiore o anteromediale. Il foglietto anteriore è grande e di forma semicircolare. Ha un bordo libero con poche o nessuna rientranza. Le 2 zone sul foglietto anteriore sono dette zone ruvide e chiare, secondo l’inserzione delle corde tendinee. Queste 2 zone sono separate da una cresta prominente sulla superficie atriale del foglietto, che è la linea di chiusura del foglietto. La cresta prominente si trova a circa 1 cm dal bordo libero del foglietto anteriore.
Distalmente alla cresta c’è una zona ruvida che ha una forma crescente. Durante la sistole o la chiusura della valvola mitrale, la zona ruvida del foglietto anteriore si applicherà alla zona ruvida del foglietto posteriore. La zona ruvida è spessa e ha inserzioni delle corde tendinee sulla superficie ventricolare. Pertanto, appare opaca alla transilluminazione. Al contrario, la zona chiara è definita come chiara alla transilluminazione e non ha inserzioni delle corde tendinee. Si trova tra la zona ruvida e l’anulus.
Foglietto posteriore
Il foglietto posteriore è noto anche come foglietto ventricolare, murale, minore o posterolaterale. Il foglietto posteriore è la sezione della valvola mitrale che si trova posteriormente alle 2 aree commissurali. Ha un attacco più ampio all’anulus rispetto al foglietto anteriore. È diviso in 3 smerli da 2 rientranze o fessure. Il pettine centrale è più grande degli altri 2 (il pettine commissurale anterolaterale e quello posteromediale). Le 3 zone sui foglietti posteriori sono chiamate zone ruvide, chiare e basali, secondo l’inserzione delle corde tendinee.
La zona ruvida è definita nel foglietto posteriore. È distale alla cresta della linea di chiusura del foglietto. È più ampia nella parte distale delle smerigliature e si assottiglia verso le fessure o rientranze tra le smerigliature. Come quella del foglietto anteriore, la zona chiara del foglietto posteriore è chiara alla transilluminazione e non ha un’inserzione delle corde tendinee. Si trova nella parte centrale del foglietto posteriore, tra la zona ruvida e la zona basale. La zona basale si trova tra la zona chiara e l’anulus della valvola mitrale e ha l’inserzione delle corde tendinee basali. Questa zona si vede solo nel foglietto posteriore ed è meglio visualizzata sul pettine medio (perché la maggior parte delle corde basali si inseriscono in questo pettine).
Le corde tendinee
Le corde tendinee sono piccole corde fibrose che hanno origine o dalla porzione apicale dei muscoli papillari o direttamente dalla parete ventricolare e si inseriscono nei foglietti valvolari o nel muscolo. Questi 2 tipi sono chiamati rispettivamente vere corde tendinee e false corde tendinee. Questo articolo parlerà solo delle vere corde tendinee.
Corde commissurali
Le corde commissurali sono le corde che si inseriscono nelle aree interleaflet o commissurali situate alla giunzione dei foglietti anteriori e posteriori. Esistono due tipi di corde commissurali. Le corde commissurali posteromediali si inseriscono nell’area commissurale posteromediale; le corde commissurali anterolaterali si inseriscono nell’area commissurale anterolaterale. La maggior parte dei gambi principali delle corde commissurali punta verso il centro delle aree commissurali.
Componenti dei foglietti della valvola mitrale. Componenti dei foglietti della valvola mitrale.
Le corde dei foglietti
Le corde dei foglietti sono le corde che si inseriscono nei foglietti anteriori o posteriori. Due tipi di corde tendinee sono collegate al foglietto anteriore. La prima è la zona ruvida delle corde, che si inserisce nella porzione distale del foglietto anteriore nota come zona ruvida. La seconda è costituita dalle corde a puntone, che sono le corde che si ramificano prima di inserirsi nel foglietto anteriore.
Il foglietto posteriore ha 3 tipi di corde tendinee. La prima è la zona ruvida delle corde, che è la stessa delle corde della zona ruvida del foglietto anteriore. Il secondo è costituito dalle corde basali, un tipo unico del foglietto posteriore; queste si inseriscono nella zona basale del foglietto posteriore, che si trova tra la zona chiara e l’anulus della valvola mitrale. A differenza del foglietto anteriore, il foglietto posteriore non ha corde a puntone. Il terzo tipo di corde del lembo posteriore sono le corde fessurate; queste si inseriscono nelle fessure o rientranze del lembo posteriore, che dividono il lembo posteriore in 3 capesante.
Muscoli papillari e parete ventricolare sinistra
Queste 2 strutture rappresentano le componenti muscolari dell’apparato mitrale. I muscoli papillari nascono normalmente dall’apice e dal terzo medio della parete ventricolare sinistra. Il muscolo papillare anterolaterale è normalmente più grande del muscolo papillare posteromediale ed è alimentato dall’arteria discendente anteriore sinistra o dall’arteria circonflessa sinistra. Il muscolo papillare posteromediale è alimentato dall’arteria coronaria destra. La fusione estrema del muscolo papillare può provocare una stenosi mitralica. D’altra parte, la rottura di un muscolo papillare, di solito la complicazione di un infarto miocardico acuto, provocherà un rigurgito mitrale acuto.