Discussione
L’artrite settica è un’emergenza medica, con un tasso di mortalità del 10%.1 Anche in presenza di un trattamento c’è un rischio del 32% di morbilità sostanziale, compresa l’osteomielite e scarso risultato funzionale.2 Le grandi articolazioni dell’anca e del ginocchio sono più comunemente colpite in più della metà dei casi, ma qualsiasi articolazione può essere coinvolta.3 La maggior parte dei casi di artrite settica si verifica nell’ambito di un’articolazione con sottostante patologia strutturale come l’osteoartrite, l’artrite reumatoide o l’artropatia cristallina.3 L’articolazione SC è meno comunemente associata all’artrite settica, ma presenta un proprio insieme unico di fattori di rischio e complicazioni.
L’artrite settica dell’articolazione SC rappresenta l’1% di tutte le infezioni ossee e articolari, ma è poco comune negli adulti sani, rappresentando meno dello 0,5% delle infezioni ossee e articolari.4,5 Spesso viene trascurata e ha un esordio insidioso.5⇓-7 Il diabete, l’artrite reumatoide, l’uso di droghe per via endovenosa, il posizionamento di cateteri nella vena succlavia e altre malattie sono fattori di rischio per l’infezione dell’articolazione SC, ma la sua presenza in un individuo sano viene riportata raramente. Può verificarsi per diffusione ematogena da una fonte lontana o per diffusione contigua da un’infezione vicina. Qualsiasi paziente che lamenta un dolore unilaterale all’articolazione SC deve essere considerato affetto da un’infezione fino a prova contraria.
L’articolazione SC è un’articolazione diarthrodial e si trova in una posizione superficiale sulla parete anteriore del torace. È questa posizione che predispone l’articolazione SC a una serie di lesioni traumatiche e al riconoscimento precoce della patologia a causa di un gonfiore evidente. Immediatamente dietro l’articolazione SC si trovano i grandi vasi, la trachea, l’esofago, il vago e i nervi frenici. Questa vicinanza può causare complicazioni sostanziali durante un trauma o un intervento chirurgico che coinvolge l’articolazione SC e giocare un ruolo nella propensione all’infezione dell’articolazione SC quando c’è una batteriemia associata. Quando si sospetta una patologia dell’articolazione SC, è necessario eseguire studi di imaging e di laboratorio per confermare la presenza della malattia.
La presentazione clinica e le analisi di laboratorio possono fornire indizi sull’infezione sottostante dell’articolazione SC. La febbre è presente nel 65% dei casi, ed è probabile che il paziente si lamenti di dolori al petto o alla spalla.4 Circa il 56% dei pazienti con un’infezione dell’articolazione SC presenterà una leucocitosi nell’emocromo completo e il 62% avrà emocolture positive.5 Queste informazioni aiutano a sostenere una diagnosi presuntiva di artrite settica dell’articolazione SC e possono richiedere ulteriori test diagnostici.
Gli studi radiologici dell’articolazione SC aiutano a delineare ulteriormente la patologia sottostante. Le radiografie semplici possono mostrare una sclerosi all’estremità medica della clavicola. Questo segno aspecifico può suggerire un’osteoartrite sottostante, un’artrite settica della SC o un processo infiammatorio sistemico.8 A causa delle informazioni limitate che le radiografie semplici forniscono, la risonanza magnetica, la TC e l’ecografia possono svolgere un ruolo nello specificare la diagnosi. La TC può essere preferita per la sua maggiore disponibilità e il tempo più breve per eseguire l’esame. I primi reperti visti alla TAC o alla risonanza magnetica sono il versamento, l’allargamento dello spazio articolare o una lieve irregolarità corticale. L’osteomielite della clavicola distale, del manubrio o di entrambi può essere presente fino al 55% dei casi.5,8 L’ecografia ha un’utilità crescente nella diagnosi delle condizioni muscoloscheletriche se utilizzata da un medico esperto. Nell’articolazione SC, reperti come il versamento e l’irregolarità dei margini ossei possono supportare una nozione clinica di infezione e aiutare l’aspirazione dell’articolazione.9
Una volta che gli studi radiologici supportano la diagnosi di artrite settica dell’articolazione SC, si dovrebbe tentare di aspirare il liquido dall’articolazione per stabilire l’eziologia microbica. Questo può essere difficile a causa della scarsità di fluido che si trova nella piccola articolazione SC e della presenza di un disco intra-articolare.6 In una revisione di 180 casi di pyoartrite dell’articolazione SC, sono stati ottenuti solo 65 aspirati.5 Le colture del sangue periferico possono isolare un particolare microbo che può essere considerato l’agente offensivo nell’articolazione SC. L’isolato più comune trovato nell’artrite settica SC è lo S. aureus.5 La Neisseria gonorrea dovrebbe essere considerata nelle persone a rischio di questa infezione a trasmissione sessuale. I batteri Gram-negativi come Pseudomonas spp. ed E. coli sono meno comuni, ma dovrebbero essere considerati nei pazienti con immunosoppressione o infezione periferica concomitante.
Il trattamento antibiotico iniziale dovrebbe essere una terapia empirica parentale. Può essere guidata dalla colorazione di Gram del liquido sinoviale aspirato, ma si deve usare cautela perché questo identifica l’organismo causale solo nel 50% dei casi.2 La terapia può essere perfezionata una volta che siano disponibili colture di liquido sinoviale o sangue periferico. Una penicillina antistafilococcica, come l’oxacillina, è una prima scelta adeguata in un paziente altrimenti sano. Qualsiasi anamnesi che metta il paziente a rischio di infezione da Gram-negativi dovrebbe indurre l’uso di antibiotici ad ampio spettro fino a quando non siano disponibili i risultati della coltura. La terapia antibiotica deve essere personalizzata e continuata per 4 settimane per l’artrite settica. Se c’è un’osteomielite concomitante, che si verifica comunemente nell’impostazione dell’artrite settica SC, la terapia deve essere continuata per 6 settimane.5
La gestione dell’artrite settica dopo l’inizio degli antibiotici parenterali comporta il drenaggio chirurgico o l’aspirazione ripetuta dell’articolazione infetta.10 Questo approccio è difficile con l’articolazione SC. Spesso c’è molto poco fluido da aspirare e l’incisione e il drenaggio hanno spesso scarsi risultati.11 Quando non esistono complicazioni, la terapia iniziale per la pyoartrosi SC è costituita da antibiotici parenterali a lungo termine. In presenza di immunosoppressione, osteomielite estesa, o complicazione dei tessuti molli come ascesso o mediastinite, è indicata la gestione chirurgica con ampio sbrigliamento e resezione della clavicola mediale.12 Si possono considerare opzioni chirurgiche se il paziente non risponde alle misure conservative entro 48 ore.13 L’intervento deve essere eseguito da un chirurgo toracico esperto. La vicinanza dell’articolazione SC a molte strutture vitali aumenta il rischio di morbilità associato alla chirurgia.
Le complicazioni locali dell’artrite nell’articolazione SC possono portare a una malattia più complicata. L’infezione può portare alla formazione di un ascesso locale, alla mediastinite e alla sindrome della vena cava superiore.14 Gli ascessi possono migrare e infettare i tessuti molli circostanti.15,16 La mediastinite è la complicazione più grave ma si verifica in meno del 15% dei casi. L’osteomielite dello sterno o della clavicola è una delle complicazioni più comuni dell’artrite dell’articolazione SC, che si verifica in più del 50% dei casi.5,6
L’artrite dell’articolazione SC negli adulti sani è un evento non comune. I consumatori di droghe per via endovenosa hanno il più alto rischio di infezione dell’articolazione SC.5 Altri fattori di rischio includono il diabete mellito e le malattie immunosoppressive o l’uso di farmaci immunosoppressori.5 Il posizionamento di un catetere venoso centrale subclavio può portare a un’infezione nell’articolazione SC. Questo può essere dovuto alla batteriemia di un catetere indwelling infetto o all’inoculazione diretta di ripetuti tentativi di incannulazione percutanea.7