Billroth II
In una ricostruzione Billroth II dopo una gastrectomia parziale, il moncone duodenale viene chiuso e viene creata una gastrogiunostomia (vedi Fig. 12.2B). Questo tipo di ricostruzione è comunemente usato per la malattia dell’ulcera peptica complicata o per il carcinoma gastrico antrale localizzato in cui è necessaria una resezione estesa. Lo stomaco rimanente è di lunghezza variabile e può consentire la manovra di retroflessione se rimane un adeguato residuo gastrico. Il residuo gastrico di solito contiene bile schiumosa ed eritema della mucosa a causa del reflusso alcalino.32 La gastrogiunostomia si trova all’estremità distale dello stomaco dove si possono identificare due aperture stomali corrispondenti ad un’anastomosi da un lato all’altro (vedi Fig. 12.2C).
Ci sono diverse varianti nella tecnica chirurgica per eseguire la gastrogiunostomia, ciascuna con un aspetto endoscopico distinto. La tecnica scelta dipende dalle preferenze del chirurgo e non esiste un approccio uniforme. La gastrogiunostomia può variare per quanto riguarda le dimensioni dell’anastomosi, l’orientamento dell’ansa digiunale verso lo stomaco e la posizione dell’anastomosi rispetto al colon trasverso. Se l’intera lunghezza dello stomaco trasecolato è anastomizzata al digiuno (oralis totalis o Polya), si osservano diverse file di pieghe digiunali tra le due aperture stomali (Fig. 12.3A). Al contrario, se solo un segmento dello stomaco transettato è anastomizzato al digiuno (oralis partialis o Hoffmeister), sono evidenti poche o nessuna piega. In questo caso, lo stomaco è parzialmente chiuso dalla curvatura minore per ridurre il diametro dell’anastomosi, che si trova verso la curvatura maggiore. Si può vedere una piega prominente che emana dalla curvatura minore verso l’anastomosi. Alcuni chirurghi attaccano l’arto digiunale alla linea di sutura che sta chiudendo lo stomaco per prevenire la deiscenza quando si esegue un’anastomosi oralis partialis (vedi Fig. 12.3B).33 In questo caso, si potrebbe negoziare una brusca angolazione per inserire l’arto digiunale corrispondente. Il piccolo diametro dell’anastomosi in associazione con la forte angolazione di questo tipo di ricostruzione può rendere l’anatomia difficile da definire endoscopicamente.
In alcuni casi, lo stomaco è completamente chiuso all’estremità distale, e l’anastomosi gastrojejunal viene eseguita con una cucitrice lineare o circolare in modo laterale alla parete posteriore, 2 cm prossimalmente alla fine dello stomaco.34 Quando viene osservata per via endoscopica, tuttavia, questa anastomosi side-to-side è quasi indistinguibile da una breve anastomosi end-to-side. Il digiuno può essere anastomizzato allo stomaco con l’arto afferente collegato alla curvatura maggiore (isoperistaltico) o alla curvatura minore (antiperistaltico). L’arto afferente si riferisce all’arto digiunale che è in continuità con il duodeno, mentre l’arto efferente si riferisce a quello che lascia lo stomaco verso il digiuno distale. Le due aperture stomali osservate endoscopicamente possono rappresentare l’arto afferente o efferente a seconda di come è stata eseguita la ricostruzione (vedi Fig. 12.3C e D). Se la ricostruzione è isoperistaltica, l’apertura legata alla curvatura maggiore corrisponde all’arto afferente. Se la ricostruzione è antiperistaltica, l’apertura legata alla curvatura maggiore corrisponde all’arto efferente. Di solito l’apertura stomale legata alla curvatura minore è più difficile da accedere con l’endoscopio a causa del relativo approccio tangenziale dell’endoscopio all’anastomosi (vedi Fig. 12.3E).35
Le gastrectomie di solito includono la curvatura minore più della curvatura maggiore nella resezione. Inoltre, le informazioni dalle note chirurgiche sul tipo di ricostruzione, la peristalsi e il flusso biliare potrebbero aiutare a definire gli arti endoscopicamente. Osservando attentamente l’anastomosi, la bile può essere vista provenire prevalentemente dall’arto afferente. Introducendo l’endoscopio attraverso questa apertura dovrebbe rivelare un volume crescente di bile come l’endoscopio avanza verso il bulbo, anche se la bile può anche essere osservato nel lembo efferente. Onde peristaltiche visibili che avanzano lontano dall’endoscopio suggeriscono che lo strumento si trova nell’arto efferente. Quando si raggiunge il moncone duodenale, si può identificare la mucosa piatta del bulbo residuo con una deformità simile a una cicatrice in un cul-de-sac. Un attento ritiro dell’endoscopio espone la papilla maggiore, solitamente situata al quadrante superiore destro alla radiografia (vedi Fig. 12.3F).
Nei pazienti con anatomia Billroth II, la papilla è ruotata di 180 gradi nel campo visivo endoscopico. Questa posizione “capovolta” richiede tecniche distinte per eseguire la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), tra cui sfinterotomi dedicati, tecnica di taglio con ago-coltello sopra lo stent, o dilatazione con palloncino della papilla.36-40 Se il moncone duodenale non può essere identificato, l’endoscopio deve essere ritirato e l’altro arto deve essere intubato il più possibile. La visualizzazione fluoroscopica può indicare che l’arto efferente è stato inserito quando si vede lo strumento passare in profondità nella pelvi. Al contrario, il passaggio dell’endoscopio nel quadrante superiore destro verso il fegato o le clip di colecistectomia precedenti suggeriscono l’ingresso nell’arto afferente.41
La lunghezza dell’arto afferente varia anche a seconda della tecnica chirurgica. L’arto afferente, fissato naturalmente al legamento di Treitz e fissato chirurgicamente allo stomaco, deve essere privo di tensione ma non ridondante. Ci sono due modi per posizionare l’arto afferente in relazione al colon trasverso durante una ricostruzione Billroth II. Se si esegue un’anastomosi antecolica, la gastrogiunostomia è posizionata anteriormente al colon trasverso (vedi Fig. 12.3G). Le ricostruzioni antecoliche hanno spesso lunghi arti afferenti a causa della distanza tra il legamento di Treitz e lo stomaco rimanente, sopra il mesocolon, l’omento e il colon trasverso. Al contrario, le ricostruzioni retrocoliche sono eseguite attraverso un’apertura nel mesocolon trasverso, accorciando la distanza tra il legamento di Treitz e lo stomaco rimanente (vedi Fig. 12.3H).42,43 Le anastomosi antecoliche e retrocoliche sono simili endoscopicamente tranne che per la lunghezza degli arti. Occorre prestare attenzione se una gastrostomia endoscopica percutanea è indicata per un paziente con una precedente gastrectomia parziale e ricostruzione retrocolica.
La ricostruzione Billroth II può essere creata come una digiunostomia da lato a lato, definita procedura Braun (Fig. 12.4A).44 Questa variante comporta un’anastomosi tra l’arto afferente e l’arto efferente per deviare la bile dal residuo gastrico e per rilasciare la pressione dell’arto afferente, prevenendo presumibilmente la fistola del moncone duodenale.45 L’anastomosi di Braun viene eseguita da 10 a 15 cm distalmente alla gastrogiunostomia e richiede un arto afferente più lungo per accogliere la digiunostomia.46 Endoscopicamente, la gastrogiunostomia è simile a una Billroth II standard. La bile schiumosa è presente nello stomaco perché la procedura Braun devia solo parzialmente i liquidi biliopancreatici dalla gastrogiunostomia. Dopo aver fatto avanzare l’endoscopio attraverso entrambe le aperture della gastrogiunostomia, l’anastomosi di Braun da lato a lato può essere trovata nell’arto afferente ed efferente, e si possono identificare tre aperture (vedi Fig. 12.4B). Una porta al digiuno distale, un’altra porta all’arto afferente, e la terza riporta allo stomaco. Un’intubazione inversa completa dello stomaco può essere effettuata attraverso l’ansa creata con l’anastomosi di Braun. Gli stessi punti di riferimento anatomici descritti per altre procedure Billroth II sono utili per dirigere l’endoscopio attraverso gli arti. Tuttavia, per raggiungere il moncone duodenale può essere necessario un approccio per tentativi ed errori.
Durante l’ERCP è stato riportato un tasso più elevato di perforazione durante l’attraversamento dell’arto afferente rispetto all’ERCP standard, in particolare quando viene utilizzato un duodenoscopio terapeutico rigido.47,48 Anche la procedura Braun è stata associata a perforazioni durante l’ERCP. L’uso di un endoscopio con visione in avanti in questi pazienti può ridurre il rischio di perforazioni del digiuno.49 La possibilità di usare un elevatore per duodenoscopio può aumentare il successo della procedura, e un duodenoscopio diagnostico flessibile può essere più sicuro di uno strumento terapeutico rigido. Se la papilla non può essere localizzata con un endoscopio a visione laterale, l’endoscopio a visione anteriore utilizzato dovrebbe essere un colonscopio pediatrico o una delle tecnologie di intubazione del piccolo intestino profondo come gli endoscopi a palloncino singolo o doppio per massimizzare le possibilità di raggiungere la papilla.