Tecnica

La tecnica di valutazione del paziente con un livello di coscienza alterato può essere divisa in tre fasi. La prima è determinare il livello di coscienza stesso. La seconda è la valutazione del paziente, cercando accuratamente la causa della confusione o del coma. La terza è la presenza o l’assenza di focalità del disturbo, sia in termini di livello di disfunzione all’interno della neurassi rostrocaudale che di coinvolgimento specifico delle strutture corticali o del tronco encefalico.

Dopo che il medico si assicura che non sia presente un’emergenza immediata che metta in pericolo la vita, come l’ostruzione delle vie aeree o lo shock, l’esame inizia con l’osservazione del paziente. Qual è la posizione del paziente? Il paziente ha una o più estremità posizionate in modo insolito, il che potrebbe suggerire una paralisi o una spasticità? Gli occhi sono aperti o chiusi? La persona riconosce la vostra presenza o la ignora? Se il paziente è vigile, riconosce la presenza dell’esaminatore, sembra ben orientato nel tempo e nel luogo e non è confuso su domande generali, allora il livello di coscienza sarebbe considerato normale. Così si può avere un livello di coscienza normale eppure essere di capacità intellettuali subnormali, avere un deficit neurologico focale come un’afasia o un’emiparesi, o mostrare un contenuto di pensiero anormale come potrebbe fare un paziente schizofrenico.

Quando il nome del paziente viene chiamato con un tono di voce normale o se, durante un tentativo di conversazione semplice, si nota che la persona è confusa, assonnata o indifferente, esiste un livello di coscienza anormale. Gli individui che rispondono con riconoscimento quando il loro nome viene chiamato e non cadono nel sonno se lasciati indisturbati, si può dire che sono in un coma di grado I. Se l’alterazione del livello di coscienza è più grave, così che la persona cade nel sonno quando non viene disturbata e si desta solo quando si batte delicatamente uno spillo sulla parete del petto, il grado di coma è II. Questa categoria include anche il paziente che è organicamente disorientato, belligerante e non cooperativo (come può essere visto in vari stati di intossicazione), o nel giovane adulto con un trauma cranico moderatamente grave.

Se sforzi come chiamare il nome del paziente con un tono di voce normale o pungere leggermente la pelle sulla parete del torace con uno spillo non portano a nessuna risposta, l’esaminatore deve scegliere uno stimolo di dolore più profondo. La mia preferenza è un pizzico o una leggera torsione del capezzolo. Altre opzioni includono la pressione sternale, che può essere applicata con la nocca del pugno, o la compressione del letto ungueale. La leggera ecchimosi periareolare dovuta alla torsione ripetitiva del capezzolo è molto meno problematica per il paziente che alla fine si riprende, rispetto all’emorragia subperiostea o subungueale cronicamente dolorosa dovuta alle ultime opzioni. In nessun caso si dovrebbe applicare uno stimolo doloroso come l’irrigazione delle orecchie con acqua ghiacciata fino a quando non si conosce lo stato della pressione intracranica. La risposta del paziente allo stimolo doloroso profondo viene poi annotata. Un paziente che trasale e/o tenta di allontanare lo stimolo del dolore profondo in modo appropriato si può dire che è in un coma di grado III.

Lo stimolo del dolore profondo può, tuttavia, provocare riflessi posturali anormali, sia unilaterali che bilaterali. I due più comuni sono la postura decorticata e decerebrata. In entrambi gli stati, l’estremità inferiore mostra estensione al ginocchio e rotazione interna e flessione plantare alla caviglia. Nella postura decorticata, l’estremità superiore è tenuta addotta alla spalla e flessa al gomito, al polso e alle articolazioni metacarpo-falangee. Nello stato decerebrato, l’arto superiore è addotto alla spalla e rigidamente esteso e ruotato internamente al gomito. In entrambi i casi, il paziente che esibisce tale postura a uno stimolo di dolore profondo è classificato come coma di grado IV. Il paziente che mantiene uno stato di insensibilità flaccida nonostante la stimolazione del dolore profondo è un coma di grado V.

Una volta determinato il livello di coscienza, dovrebbe essere intrapresa un’attenta verifica della causa dell’alterazione del livello di coscienza. Nella maggior parte dei casi l’anamnesi (che può essere ottenuta dal paziente o da chi lo accompagna, o dalle cartelle cliniche disponibili) è più preziosa dell’esame. L’anamnesi non è sempre disponibile, tuttavia, e in tutti i casi è necessario un esame attento. I segni vitali possono ovviamente suggerire infezione, ipertensione, shock o aumento della pressione intracranica con bradicardia. Ci sono prove di traumi alla testa o altrove? Ispezionare accuratamente il cuoio capelluto per cercare abrasioni o contusioni, e se si vede del sangue, spiegarlo anche se ciò significa rasare parte del cuoio capelluto per farlo. C’è ecchimosi periorbitale o retroauricolare, o c’è sangue dietro la membrana timpanica che suggerisce una frattura del cranio basilare? C’è papilledema o emorragia intraoculare? La congiuntiva è itterica, il fegato ingrossato o il paziente ha un’asterixis? Le labbra o la base delle unghie sono scolorite o pallide, così da suggerire un’anemia o una disfunzione polmonare? Il collo è rigido, un avvertimento di meningite o emorragia subaracnoidea. C’è qualcosa che suggerisce un’intossicazione da droghe o veleni, come un odore insolito nel respiro o nel corpo o pupille appuntite?

Il passo successivo è quello di cercare di localizzare il problema che sta portando all’alterazione della coscienza, in primo luogo cercando di localizzare la disfunzione a un livello all’interno della neurassi rostrocaudale e in secondo luogo cercando indizi focali come deficit specifici dei nervi cranici, riflessi anomali o asimmetria motoria.

Il livello di coscienza determina in una certa misura il livello di disturbo funzionale all’interno della neurassi. Un paziente che si qualifica come grado I o II ha una disfunzione corticale o diencefalica. Il paziente di grado III ha una disfunzione fisiologica sopra il mesencefalo. Il coma di grado IV indica una disfunzione al di sopra dei livelli dei peduncoli cerebrali o del ponte, e con il coma di grado V il midollo può essere tutto ciò che funziona. L’osservazione del modello di respirazione può supportare ulteriormente l’impressione dell’esaminatore del livello di disfunzione (Tabella 57.3). La respirazione di Cheyne-Stokes indica problemi a livello del diencefalo o al di sopra di esso; l’iperventilazione neurogena centrale (che è rara) indica difficoltà a livello del mesencefalo superiore; la respirazione apneustica suggerisce un deficit funzionale pontino; e un modello di respirazione atassica suggerisce una disfunzione midollare dorso-mediale. L’osservazione della frequenza, del modello e della profondità della respirazione per almeno diversi minuti è necessaria per documentare tali alterazioni. Come i modelli respiratori, le dimensioni e la reattività delle pupille possono essere usate per comprovare ulteriormente il livello di disfunzione all’interno della neurassi (Tabella 57.4). Piccole pupille reattive suggeriscono una localizzazione diencefalica, spesso su base metabolica. Grandi pupille che si dilatano e si contraggono automaticamente (ippocampo) ma non reagiscono allo stimolo luminoso diretto suggeriscono una lesione tettale. Le pupille fisse in posizione centrale localizzano il mesencefalo. Pupille puntiformi bilaterali sono indicative di un problema pontino.

Tabella 57.3

Alcuni modelli respiratori anormali trovati in pazienti in coma.

Tabella 57.4

Possibili schemi pupillari in pazienti comatosi.

L’esame dei cosiddetti riflessi del tronco encefalico è della massima importanza nella valutazione del paziente in coma di grado III, IV o V (Tabella 57.5). Tutti si basano sull’integrità dei centri all’interno del ponte o del mesencefalo dorsale. Come sottolineato in precedenza, il test calorico con acqua fredda non dovrebbe essere fatto fino a quando non si conosce lo stato della pressione intracranica del paziente. L’irrigazione del timpano con acqua ghiacciata provoca un dolore tale che la risposta di Valsalva del paziente può essere sufficiente per iniziare l’erniazione nella già tenue situazione di pressione intracranica marcatamente aumentata. I metodi suggeriti per testare questi riflessi sono descritti nella Tabella 57.5.

Tabella 57.5

Riflessi del tronco encefalico.

Un ulteriore esame può essere produttivo nel rivelare risultati come una pupilla dilatata unilaterale, un deficit focale dei nervi cranici, un’asimmetria di movimento che suggerisce un’emiparesi, movimenti anomali che suggeriscono attività convulsiva, un’asimmetria di riflessi, o un’anomalia sensoriale focale che aiuterà a localizzare ulteriormente l’area del problema all’interno del sistema nervoso centrale. Le tecniche specifiche per tale esame sono trattate altrove.