Mark S. Riddle, Bradley A. Connor

Negli ultimi 30 anni, gli studi controllati randomizzati hanno dimostrato in modo coerente e chiaro che gli antibiotici accorciano la durata della malattia e alleviano la disabilità associata alla diarrea del viaggiatore (TD). Il trattamento con un antibiotico efficace accorcia la durata media di un episodio di TD di circa un giorno, e se il viaggiatore combina un antibiotico con un agente antimotorio come la loperamide, la durata della malattia si riduce ulteriormente. I dati emergenti sulle potenziali conseguenze a lungo termine sulla salute della TD, come la sindrome dell’intestino irritabile, la dispepsia e la costipazione cronica, potrebbero suggerire un beneficio della terapia antibiotica precoce, data l’associazione tra una malattia più grave e più lunga e il rischio di conseguenze postinfettive.

Anche se questi risultati clinici sono impressionanti, gli antibiotici, come qualsiasi farmaco, non sono senza conseguenze. Ognuno degli antibiotici comunemente usati per trattare la TD ha effetti collaterali, ma questi sono generalmente lievi e autolimitanti, e i benefici sembrano superare i rischi. Più recentemente, tuttavia, c’è stata la preoccupazione che gli antibiotici utilizzati dai viaggiatori potrebbero provocare cambiamenti significativi nel microbioma dell’ospite così come l’acquisizione di batteri multi-farmaco-resistenti. Diversi studi osservazionali hanno scoperto che le persone che viaggiano (in particolare nelle regioni dell’Asia), sviluppano la TD e prendono antibiotici sono a rischio crescente di colonizzazione con Enterobacteriaceae produttrici di β-lattamasi a spettro esteso (ESBL-PE). Gli effetti diretti della colonizzazione sul viaggiatore medio sembrano limitati; il trasporto è più spesso transitorio ma persiste in una piccola percentuale di coloro che sono colonizzati. Tuttavia, i viaggi internazionali di un membro della famiglia sono associati alla colonizzazione di ESBL-PE tra i contatti stretti, il che suggerisce potenziali conseguenze più grandi per la salute pubblica dall’acquisizione di ESBL-PE durante il viaggio.

La sfida che affrontiamo come fornitori e viaggiatori è come bilanciare il rischio di colonizzazione e la diffusione globale della resistenza con i benefici per la salute del trattamento antibiotico della TD. Anche se il ruolo dei viaggiatori nella traslocazione delle malattie infettive e della resistenza non può essere ignorato, l’ecologia delle infezioni da ESBL-PE è complessa e comprende dinamiche di trasmissione ambientale, alimentare, di immigrazione e nosocomiale locale. Le infezioni da ESBL-PE sono una minaccia emergente per la salute, e affrontare questo problema complesso richiederà strategie multiple.

Come preparare, quindi, un viaggiatore con una prescrizione di autotrattamento empirico prima di un viaggio? Ci deve essere una conversazione con il viaggiatore sui rischi multilivello (individuale, comunitario, globale) del viaggio, sulla diarrea del viaggiatore, sulla prevenzione della TD attraverso l’igiene delle mani e l’attenta selezione di cibi e bevande, e sul trattamento antibiotico. Si dovrebbe sottolineare con forza la necessità di riservare gli antibiotici per la TD da moderata a grave, e l’uso di agenti antimotori da soli può essere suggerito per la TD lieve. I viaggiatori anziani (a causa delle gravi conseguenze delle infezioni del flusso sanguigno in questa popolazione) o quelli con infezioni ricorrenti del tratto urinario (perché Escherichia coli è una causa comune) possono essere a più alto rischio di conseguenze sulla salute come risultato della colonizzazione ESBL-PE. Come minimo questi viaggiatori dovrebbero essere informati di questo rischio e dovrebbero essere consigliati di trasmettere la loro storia di esposizione al viaggio ai loro fornitori di cure se si ammalano dopo il viaggio. Anche se sono necessari ulteriori studi (e molti sono in corso), si consiglia un approccio razionale per diminuire l’esposizione utilizzando regimi a dose singola e selezionando un agente antibiotico che riduce al minimo l’alterazione del microbioma e il rischio di colonizzazione. Inoltre, poiché il viaggio e la TD non trattata aumentano indipendentemente il rischio di colonizzazione ESBL-PE, le strategie chemioprofilattiche non antibiotiche, come l’uso del subsalicilato di bismuto, possono diminuire sia le preoccupazioni di rischio acuto che post viaggio. Rafforzare la resilienza del microbiota dell’ospite per prevenire l’infezione e la colonizzazione indesiderata, come con l’uso di prebiotici o probiotici, sono strategie potenziali promettenti ma hanno bisogno di ulteriori indagini.

Infine, dobbiamo essere consapevoli del fatto che ci aspettiamo che il viaggiatore sia il diagnosta, il professionista e il paziente quando si tratta di gestire la TD. Anche per il viaggiatore più astuto, prendere tali decisioni apprese può essere sfidato dall’insorgenza ansiogena di quel primo crampo addominale in ambienti a volte austeri e scomodi. Fornire ai futuri viaggiatori una chiara guida scritta sulla prevenzione della TD e istruzioni passo dopo passo su come e quando usare i farmaci per la TD è fondamentale.

BIBLIOGRAFIA

1. Arcilla MS, van Hattem JM, Haverkate MR, Bootsma MCJ, van Genderen PJJ, Goorhuis A, et al. Importazione e diffusione di Enterobacteriaceae produttrici di β-lattamasi a spettro esteso da parte di viaggiatori internazionali (studio COMBAT): uno studio di coorte prospettico e multicentrico. Lancet Infect Dis. 2017 Jan;17(1):78-85.
2. Riddle MS, Connor BA, Beeching NJ, DuPont HL, Hamer DH, Kozarsky P, et al. Linee guida per la prevenzione e il trattamento della diarrea dei viaggiatori: un rapporto graduato di esperti. J Travel Med. 2017 Apr 1;24(Suppl 1):S57-S74.