19/09/2017Autore: Vistaeyes
Il dottor Rick Wolfe scrive su “Le 10 cose principali da sapere sulla chirurgia oculistica laser SMILE”.
1) Non è una novità
SMILE ha quasi un decennio ormai, e sembra non aver impressionato la maggior parte dei chirurghi refrattivi, che sono sempre alla ricerca di modi migliori per fare la chirurgia. Alcuni chirurghi l’hanno adottato, ma a Melbourne c’è sempre stato un solo centro che eseguiva lo SMILE. Ha ritirato la procedura perché lo SMILE non ha funzionato bene per loro. I chirurghi che eseguono lo SMILE fanno ancora gran parte del loro lavoro con LASIK e ASLA. Questo perché molti pazienti non sono adatti allo SMILE. La tecnica ha bisogno di un ulteriore sviluppo.
2) Lo SMILE è meno invasivo e mantiene la resistenza della cornea
Mentre l’incisione nella cornea è più piccola, l’invasione in profondità nella cornea è la stessa della LASIK.
È stato affermato che lo SMILE protegge la resistenza della cornea, ma al momento in cui scriviamo ci sono già sette casi di una grave complicazione chiamata ectasia, o uno stiramento della cornea, dovuto all’indebolimento indotto dalla chirurgia. Questo è certamente preoccupante e oggetto di un invito alla prudenza in un recente editoriale (1) nel prestigioso Journal of Refractive Surgery.
3) SMILE taglia meno nervi corneali
Questo è vero, ma cosa significa per il paziente? I nervi tagliati sono probabilmente i principali responsabili dell’occhio secco post-operatorio sia dopo la SMILE che dopo la LASIK. Si sostiene che l’occhio secco dopo lo SMILE è meno frequente che con il LASIK. Ci sono alcune prove che lo sostengono. I sintomi dell’occhio secco dopo l’intervento chirurgico di solito si verificano solo in presenza di occhio secco preoperatorio. Nessun buon chirurgo dovrebbe mai mandare il suo paziente all’intervento, qualunque sia la procedura, sapendo che c’è occhio secco. L’affermazione che lo SMILE è associato a meno occhio secco probabilmente non ha alcun significato nella realtà. A VISTAeyes impieghiamo, nei casi adatti, una LASIK avanzata guidata dalla topografia. In studi recenti(2,3) i pazienti che si sottopongono a questa procedura, in media hanno effettivamente meno sintomi di secchezza oculare dopo l’intervento rispetto a prima!
4) Lo SMILE è sicuro e accurato quanto il LASIK
Questo viene affermato dagli entusiasti dello SMILE. Potrebbe anche essere sicuro come il LASIK; dobbiamo aspettare ulteriori studi di grandi dimensioni per esserne sicuri.
L’accuratezza o i risultati visivi, tuttavia, sono un’altra cosa. La maggior parte dei confronti sono stati fatti tra SMILE e la LASIK standard, non personalizzata, che viene eseguita ancora oggi nella maggior parte delle cliniche. Lo SMILE sembra buono quanto il primo LASIK, con il vantaggio di non indurre la cosiddetta aberrazione sferica. Ma la LASIK si è evoluta rispetto alla LASIK standard. Nella nostra clinica, impieghiamo procedure più recenti personalizzate in base alle variabili individuali della cornea dei pazienti, non solo alla loro prescrizione (tecniche guidate dal fronte d’onda e topografiche). Uno studio recente (4) di LASIK guidato dalla topografia in un occhio e SMILE nell’altro ha mostrato una visione chiaramente migliore per tutti i parametri visivi a favore della LASIK! Il problema dello SMILE è che la precisione assiale è tale da non poter partecipare a trattamenti personalizzati, che sono il futuro della chirurgia refrattiva laser.
5) SMILE per i nervosi?
La parte più scomoda delle procedure SMILE e LASIK è la pressione esercitata sull’occhio per tenerlo fermo mentre il laser a femtosecondi opera. Questa è la parte con cui alcuni pazienti hanno difficoltà. Nella LASIK può essere veloce come 10 secondi, ma nello SMILE è molto più lungo perché il laser a femtosecondi modifica molto più tessuto corneale.
6) La procedura SMILE è tranquilla e inodore
Ho sentito questo come un presunto vantaggio dello SMILE. C’è un ronzio nella LASIK che dura in media 4 secondi. Non dovrebbe esserci odore.
7) SMILE è senza lama
Così come la moderna LASIK.
8) Recupero visivo – più veloce con LASIK che SMILE
Il ritorno della vista è più lungo dopo SMILE e può richiedere anche un mese o giù di lì. Nella LASIK, la visione utilizzabile è presente in poche ore e la maggior parte del miglioramento si vede nel primo giorno. Le persone hanno bisogno di migliorare rapidamente per tornare al lavoro e alle attività.
9) Non c’è ancora SMILE per i pazienti lungimiranti
SMILE non può trattare la lungimiranza e non è usato da molti chirurghi per i livelli inferiori di miopia; la maggioranza degli occhi.
10) Fai sport? SMILE può essere una scelta migliore
Il principale vantaggio che SMILE potrebbe avere rispetto a LASIK è che il cappuccio potrebbe resistere meglio al trauma oculare. Non ho mai visto un problema di lembo LASIK per un trauma oculare da lieve a moderato; il tipo che si vede nello sport. È vero che ci sono alcuni casi riportati di problemi al lembo nella LASIK, ma questi casi hanno spesso altre lesioni oculari gravi. Mentre questo potrebbe essere un vantaggio percepito da alcuni potenziali pazienti, sembra un prezzo pesante da pagare.
Ci sono problemi da risolvere con SMILE. Ci deve essere un miglioramento nel modo in cui la procedura è centrata sulla pupilla e un modo per essere sicuri che il laser sia applicato nell’asse corretto dell’astigmatismo. Si possono creare piccole rughe nella calotta che possono diminuire la qualità della visione (5). Queste devono essere in qualche modo eliminate. Dubito che ci sia un modo in cui lo SMILE possa essere fatto per creare trattamenti personalizzati come possiamo fare con la LASIK. Il futuro dello SMILE è incerto. Se sopravvive sarà a causa dei miglioramenti nei risultati e dell’estensione della procedura a tutti i tipi di errori di rifrazione. È certamente favorito dalla convinzione – falsa a mio avviso – che i pazienti siano meno invasivi e più sicuri.
Sicuramente, se lo SMILE appare chiaramente una procedura migliore della LASIK, la offrirò.
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- Randleman B Editoriale: Ectasia dopo la chirurgia refrattiva corneale: Nothing to SMILE About J Refract Surg2016;32:434-435
- Studio T-CAT-001. PMA P020050/S12: FDA Summary of Safety and Effectiveness Data Disponibile su www.fda.gov Accessed 15 Jun 16
- Stulting RD, Fant BS, the T-CAT Study Group Results of topography-guided laser in situ keratomileusis custom ablation treatment with a refractive excimer laser J Cataract Refract Surg 2016; 42:11-18
- Kanellopoulos AJ, Topography-Guided LASIK Versus Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) for Myopia and Myopic Astigmatism: A Randomized, Prospective, Contralateral Eye Study J Refract Surg. 2017;33(5):306-312
- Shetty R, Shroff R, Kaweri L, Jayadev C, Kummelil MK, Sinha Roy A. Intra-Operative Cap Repositioning in Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) for Enhanced Visual Recovery Curr Eye Res. 2016 Apr 4:1-7