Anaestesia

L’anestesia viene dal greco e significa ‘perdita di sensazioni’. L’anestesia permette di eseguire procedure invasive e dolorose con poca sofferenza per il paziente.

Ci sono tre tipi principali di anestesia.

Anestesia generale

Il paziente viene sedato, usando sia farmaci intravenosi che sostanze gassose, e occasionalmente i muscoli vengono paralizzati, richiedendo il controllo della respirazione tramite ventilazione meccanica.

Anestesia regionale

Questa può essere descritta come centrale in cui i farmaci anestetici sono somministrati direttamente nel midollo spinale o intorno ad esso, bloccando i nervi del midollo spinale (ad esempio, anestesia epidurale o spinale). Il vantaggio principale di questo metodo è che la ventilazione non è necessaria (purché il blocco non sia troppo alto). L’anestesia regionale può anche essere periferica – per esempio:

• Blocchi di plesso – per esempio, plesso brachiale.
• Blocchi di nervi – per esempio, femorale.
• Blocchi intravenosi mentre impediscono il flusso venoso fuori dalla regione – per esempio, blocco di Bier.

Anestesia locale

In questo metodo l’anestetico viene applicato ad un sito, di solito per via topica o sottocutanea.

Importanti complicazioni dell’anestesia generale

La pratica dell’anestesia è fondamentale per la pratica della medicina. Tuttavia, l’anestesia non è priva di problemi. È difficile determinare esattamente l’incidenza dei decessi direttamente attribuibili all’anestesia generale, poiché la causa della morte è spesso multifattoriale e la metodologia di studio varia rendendo difficili i confronti.

Stime del numero di decessi in cui l’anestesia generale è stata la causa diretta sono state citate nell’intervallo da 1:10.000 operazioni a 1:1.700 (studio del 1982 dell’Associazione degli anestesisti di Gran Bretagna e Irlanda). Tuttavia, nel 1987 un’inchiesta confidenziale sui decessi perioperatori ha rivelato che pochissimi decessi erano effettivamente il risultato diretto dell’anestesia generale – incidenza di 1 su 185.086 (prima inchiesta confidenziale sui decessi perioperatori (CEPOD)).

Le cifre della morbilità legata all’anestesia sono più difficili da determinare. Anche se l’anestesia generale non è priva di rischi, bisogna ricordare che permette di eseguire procedure necessarie in modo umano – senza le quali il paziente potrebbe altrimenti morire.

Secondo queste linee, se un paziente è ad alto rischio per un’anestesia generale (per esempio, comorbidità preesistenti) allora dovrebbe comunque essere sottoposto a un intervento chirurgico come qualsiasi altro paziente. La decisione di operare e quale forma di anestesia usare dovrebbe poi essere presa dal chirurgo e dall’anestesista.

Alcune complicazioni specifiche dell’anestesia generale

Anafilassi

• L’anafilassi può avvenire a qualsiasi agente anestetico e in tutti i tipi di anestesia. La gravità della reazione può variare, ma le caratteristiche possono includere rash, orticaria, broncospasmo, ipotensione, angioedema e vomito. Deve essere attentamente ricercata nella valutazione pre-operatoria e le precedenti cartelle di anestesia generale possono essere d’aiuto.
• I pazienti che si sospetta abbiano una reazione allergica devono essere sottoposti a ulteriori indagini per cercare di determinare la causa esatta. Se necessario, ciò può comportare test di provocazione o test cutanei e i pazienti devono essere indirizzati agli immunologi locali. L’anafilassi deve essere prontamente riconosciuta e gestita e ai pazienti deve essere consigliato di indossare un braccialetto di identificazione di emergenza medica o simile una volta che si sono ripresi.

Polmonite da aspirazione

• Un livello ridotto di coscienza può portare a una via aerea non protetta. Se il paziente vomita, può aspirare il contenuto del vomito nei polmoni. Questo può provocare un’infiammazione polmonare con infezione. Il rischio di polmonite da aspirazione e di polmonite da aspirazione è ridotto dal digiuno per diverse ore prima della procedura e dalla pressione della cartilagine cricoide durante l’induzione dell’anestesia. Tuttavia, l’evidenza dell’uso della pressione cricoidea non è chiaramente documentata e sono necessarie ulteriori indagini.
• Altri metodi per ridurre la polmonite da aspirazione associata all’anestesia sono l’uso di metoclopramide per migliorare lo svuotamento gastrico e la ranitidina o gli inibitori della pompa protonica per aumentare il pH del contenuto gastrico.
• La polmonite da aspirazione può verificarsi anche in anestesia spinale se il livello di blocco spinale è troppo alto, con conseguente paralisi o compromissione delle corde vocali e compromissione respiratoria.

Danno ai nervi periferici

• Questo può verificarsi con tutti i tipi di anestesia e risulta dalla compressione dei nervi. La causa più comune è il posizionamento esagerato per periodi di tempo prolungati. Sia l’anestesista che i chirurghi devono essere consapevoli di questa potenziale complicazione e i pazienti devono essere spostati regolarmente, se possibile. La gravità varia e il recupero può essere prolungato. I nervi più comunemente colpiti sono il nervo ulnare e il nervo peroneo comune. Più raramente, il plesso brachiale può essere colpito.
• La lesione dei nervi può essere evitata evitando posture estreme per lunghi periodi durante la chirurgia. Se si verificano danni ai nervi, i pazienti devono essere seguiti e possono essere necessarie ulteriori indagini come l’elettromiografia.

Danni ai denti

È ormai pratica comune controllare i denti nella valutazione pre-operatoria dell’anestesista. I danni ai denti sono in effetti la causa più comune di reclami contro gli anestesisti. Il dente più comunemente colpito è l’incisivo superiore sinistro.

Embolia

L’embolia è rara durante un’anestesia ma è potenzialmente fatale. L’embolia aerea si verifica più comunemente durante le procedure neurochirurgiche o le operazioni pelviche. La profilassi del tromboembolismo è comune e inizia preoperatoriamente con deterrenti tromboembolici (TEDS) ed eparina a basso peso molecolare (LMWH).

Complicazioni importanti dell’anestesia regionale

L’anestesia regionale centrale fu usata per la prima volta alla fine del XVIII secolo. Fornisce un metodo per bloccare i nervi afferenti ed efferenti iniettando agenti anestetici nello spazio epidurale intorno al midollo spinale (anestesia epidurale) o direttamente nel liquido cerebrospinale che circonda il midollo spinale (cioè nello spazio subaracnoideo chiamato anestesia spinale). Tutti i nervi sono bloccati, compresi i nervi motori, i nervi sensoriali e i nervi del sistema autonomo. L’anestesia epidurale impiega un po’ più tempo dell’anestesia spinale per avere effetto e fornisce prevalentemente proprietà analgesiche. Con entrambe, la necessità di paralisi muscolare e di ventilazione non è solitamente richiesta, ma c’è il rischio che un blocco elevato comprometta la respirazione, il che significa che la ventilazione sarà necessaria. Le revisioni sistematiche Cochrane (come il riferimento citato) hanno dimostrato che l’anestesia regionale è associata a una ridotta mortalità e a una riduzione delle complicazioni gravi rispetto all’anestesia generale.

Alcune complicazioni specifiche dell’anestesia regionale

Cefalea da puntura post-durale

• La cefalea da puntura post-durale è molto comune dopo anestesia spinale e specialmente nei giovani adulti e in ostetricia. La cefalea deriva dalla perdita di CSF dal sito della puntura. È aumentata dall’uso di aghi di calibro maggiore e ridotta da aghi atraumatici. I sintomi che si presentano possono includere mal di testa, fotofobia, vomito e vertigini.
• La cefalea post-perforazione è solitamente trattata con analgesia, riposo a letto e adeguata idratazione. Occasionalmente viene usato un cerotto di sangue epidurale dove 15 ml di sangue del paziente vengono iniettati nel sito della lacerazione meningea. Si usa anche la caffeina, che agisce come stimolante del sistema nervoso centrale e ha dimostrato un beneficio. Altri farmaci con beneficio includono gabapentin, teofillina e idrocortisone.

Blocco spinale totale

Il blocco spinale totale può avvenire con l’iniezione di grandi quantità di agenti anestetici nel midollo spinale. È rilevato da un alto livello sensoriale e da una rapida paralisi muscolare. Il blocco si sposta lungo il midollo spinale in modo che possa verificarsi l’imbarazzo respiratorio, così come l’incoscienza. In queste situazioni il paziente ha bisogno di una valutazione immediata e può avere bisogno di essere intubato e ventilato fino all’esaurimento del blocco spinale.

Ipotensione

• L’ipotensione durante l’anestesia spinale per il parto cesareo elettivo si verifica nel 70% – 80% delle donne che ricevono una profilassi farmacologica. Essi sviluppano un’ipotensione transitoria perché i nervi simpatici sono bloccati. Questo di solito risponde alla pronta sostituzione dei fluidi, di solito iniziando con cristalloidi seguiti da colloidi. Occasionalmente l’ipotensione può essere grave e può richiedere vasopressori insieme ai fluidi.
• Si deve prestare attenzione nei pazienti con una storia cardiaca, in quanto possono sviluppare ischemia miocardica con piccoli cali di pressione. Si suggerisce che la variabilità della frequenza cardiaca prima dell’anestesia spinale rappresenta una disfunzione autonoma e può aiutare a determinare i pazienti che hanno maggiori probabilità di sviluppare ipotensione.
• Si sono verificati anche casi di bradicardia con asistolia che ha portato all’arresto cardiaco e sembra che l’eziologia sottostante sia complicata e non solo legata alla disfunzione autonomica.

Deficit neurologici

• La sindrome della cauda equina può verificarsi e può essere transitoria o permanente. Questo è un motivo comune per i pazienti di rifiutare l’anestesia spinale. Ci possono essere anche lesioni traumatiche al midollo spinale.
• L’aracnoidite adesiva è una sequela a lungo termine dell’anestesia spinale, che si verifica settimane e anche mesi dopo. È caratterizzata dalla proliferazione delle meningi e dalla vasocostrizione dei vasi sanguigni del midollo spinale. Questo si traduce in deficit sensoriali e motori graduali dovuti all’ischemia e all’infarto del midollo spinale.

Complicazioni importanti dell’anestesia locale

Tutte le forme di anestesia sono invasive per un paziente e quindi il consenso dovrebbe essere ottenuto come per altre procedure. Idealmente i pazienti dovrebbero ricevere un opuscolo sull’anestesia e poi essere consigliati sui benefici e sui rischi dell’anestesia. In un contesto di medicina generale, sarà responsabilità del medico che somministra l’anestesia locale assicurarsi che venga ottenuto un buon consenso non coercitivo.