Per una questione di salute pubblica, tutti coloro che possono essere vaccinati in modo sicuro dovrebbero farlo, cioè la grande maggioranza delle persone. È essenziale non solo per la salute della persona che riceve il vaccino, ma anche per la salute degli altri nella comunità. Ma se avete seguito le conversazioni sui vaccini, probabilmente avete visto la frase esenzioni mediche comparire più di qualche volta.

Le esenzioni mediche sono al centro di alcuni degli argomenti più controversi su come i requisiti di vaccinazione dovrebbero funzionare, e più precisamente chi dovrebbe essere vaccinato in primo luogo. Ecco cosa c’è da sapere sulle esenzioni mediche per i vaccini, compreso il motivo per cui dovrebbero essere date solo nei rari casi in cui sono assolutamente necessarie.

Perché alcune persone hanno bisogno di esenzioni mediche dalle vaccinazioni

In teoria le esenzioni mediche sono abbastanza semplici. “L’intento generale è quello di permettere ai bambini che non possono essere vaccinati per motivi medici di essere comunque ammessi a scuola”, dice a SELF Walter A. Orenstein, M.D., professore di medicina, epidemiologia, salute globale e pediatria alla Emory University, direttore associato dell’Emory Vaccine Center e direttore dell’Emory Vaccine Policy and Development.

Tutti i 50 stati, Washington, D.C, e tutti i territori degli Stati Uniti hanno leggi che impongono la vaccinazione per entrare a scuola e nell’assistenza all’infanzia, spiega il Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Questo per assicurarsi che i tassi di vaccinazione siano alti e che i tassi di malattie prevenibili da vaccino (VPD) siano bassi. Questi requisiti non sono una legge federale, tuttavia, e quindi variano da stato a stato. Ma secondo il Public Health Law Program (PHLP) del CDC, queste leggi si applicano quasi sempre alle scuole pubbliche, alle scuole private e agli asili. Quindi, se volete mandare vostro figlio in qualsiasi tipo di scuola, deve essere vaccinato.

Tuttavia, ci sono alcune eccezioni. Ai bambini che hanno controindicazioni alla vaccinazione può essere concessa un’esenzione medica, il che significa che non devono mostrare la prova della vaccinazione per entrare a scuola o all’asilo. I bambini con controindicazioni per i vaccini non possono essere vaccinati in modo sicuro perché hanno condizioni mediche che potrebbero portare a una brutta reazione a un vaccino. Per essere chiari, le reazioni negative ai vaccini sono estremamente rare nella popolazione generale, ma ci sono alcune condizioni di salute che aumentano queste probabilità normalmente molto improbabili. Ecco perché queste condizioni di salute sono chiamate controindicazioni – il vaccino è indicato per la sicurezza di tutti i bambini, ma la condizione di un bambino significa che i genitori dovrebbero andare contro quella raccomandazione (contra). Le controindicazioni possono applicarsi a uno o più vaccini e sono spesso temporanee, secondo il CDC, il che significa che il bambino può ottenere il vaccino dopo che la controindicazione non è più presente.

Un passo indietro rispetto alle controindicazioni, ci sono anche precauzioni per la vaccinazione che possono similmente risultare in esenzioni mediche. “Una precauzione significa proprio questo: Procedere con cautela”, dice a SELF Saad B. Omer, Ph.D., M.P.H., direttore inaugurale dello Yale Institute for Global Health, professore di malattie infettive alla Yale School of Medicine, e il Susan Dwight Bliss professore di epidemiologia delle malattie microbiche alla Yale School of Public Health. In questi casi i medici dovrebbero usare il loro giudizio clinico per decidere se ha senso raccomandare comunque il vaccino. Generalmente la raccomandazione è di ritardare i vaccini finché la precauzione è presente, anche se la protezione che un vaccino fornisce può essere maggiore del rischio di una reazione. È davvero una cosa caso per caso.

Come per i requisiti dei vaccini, tutti i 50 stati, Washington, D.C., e i territori degli Stati Uniti hanno le loro leggi riguardanti le esenzioni mediche, secondo il CDC, ma tutti le permettono in qualche forma. La maggior parte degli stati offre anche due tipi di esenzioni per ragioni che non hanno nulla a che fare con la salute: religiose e/o filosofiche, il che significa che un bambino può essere esentato da un vaccino sulla base di convinzioni religiose o personali. Vedrete perché questa distinzione è così importante tra un po’. Per ora, tuffiamoci nelle esenzioni mediche.

Cosa conta come esenzione medica

Ecco dove le cose iniziano a diventare un po’ più complesse. “Abbiamo una lista molto standard di ciò che dovrebbe e non dovrebbe essere considerato una controindicazione medica alla vaccinazione”, dice il dottor Orenstein. Questo elenco è messo insieme dal Comitato consultivo sulle pratiche di immunizzazione (ACIP), un comitato all’interno del CDC, e rilasciato in collaborazione con l’American Academy of Pediatrics (AAP) e l’American Academy of Family Physicians (AAFP). Il suo obiettivo è quello di proteggere al meglio la salute dei bambini in tutti gli Stati Uniti.

Per esempio, una controindicazione per la maggior parte dei vaccini comunemente usati è il caso estremamente raro che qualcuno abbia avuto una “grave reazione allergica (ad esempio, anafilassi) dopo una dose precedente o a un componente del vaccino”, secondo l’ACIP. Qualcuno che ha una grave reazione allergica a un vaccino (che può accadere con qualsiasi farmaco) accade solo in una stima di uno su un milione di dosi.

Come un altro esempio, una controindicazione per i vaccini come MMR (morbillo, parotite, rosolia) o varicella (varicella) è se qualcuno ha grave immunodeficienza, che può essere causata da qualcosa come HIV, un trattamento come la chemioterapia, o una terapia immunosoppressiva a lungo termine, secondo l’ACIP. L’immunodeficienza grave è fondamentalmente l’unica volta in cui è possibile che un vaccino – e anche in questo caso solo un vaccino vivo e attenuato – dia a qualcuno la malattia contro cui è destinato a proteggere, come il morbillo o la varicella. I vaccini vivi e attenuati usano versioni vive ma estremamente deboli dell’agente patogeno in questione piuttosto che versioni morte. Questo non farà ammalare una persona con un sistema immunitario tipicamente funzionante, ma se il sistema immunitario di qualcuno è molto debole, i medici spesso non vogliono correre questo rischio.

Poi ci sono varie precauzioni per la vaccinazione, che possono rientrare in alcuni gruppi diversi.

Uno è se il vaccino può aumentare il rischio del bambino di una grave reazione avversa, ma meno di una controindicazione, secondo la ACIP. Un esempio è come avere un’allergia all’uovo che ha causato problemi respiratori in passato è una precauzione per la vaccinazione antinfluenzale perché la maggior parte dei vaccini antinfluenzali sono fatti attraverso un processo basato sull’uovo. Questo non significa che un bambino con questo tipo di allergia all’uovo automaticamente non dovrebbe essere vaccinato per l’influenza, spiega il CDC. Ricordate quelle probabilità su un milione di una grave reazione allergica a un vaccino? Saltare il vaccino antinfluenzale in questo caso non sarebbe giustificato. Invece, significa che un bambino con questo tipo di allergia dovrebbe farsi vaccinare per l’influenza da un fornitore di assistenza sanitaria che ha una buona conoscenza delle reazioni allergiche, solo nel caso.

Un’altra precauzione generale è se sei malato con qualcos’altro al momento – anche solo un leggero raffreddore. La ragione di questo è che i medici non vogliono che tu pensi che i tuoi sintomi di malattia siano stati causati dal vaccino. Come qualsiasi altro farmaco, i vaccini possono a volte causare lievi effetti collaterali che in genere vanno via da soli (come una febbre di basso grado, un’eruzione cutanea e gonfiore delle ghiandole del collo). Può essere facile attribuire erroneamente questi sintomi a una malattia non correlata o viceversa. Per questo motivo “malattia acuta moderata o grave con o senza febbre” è una precauzione per tutti i vaccini, secondo l’ACIP.

Questo è un grande esempio di come le esenzioni mediche possono diventare un po’ confuse. Anche se c’è una lista standard di controindicazioni e precauzioni per la vaccinazione, a volte c’è ambiguità nel linguaggio che può lasciare spazio all’interpretazione. La precauzione “malattia acuta moderata o grave” per la vaccinazione non definisce effettivamente le malattie acute moderate o gravi in questione. Inoltre non dice per quanto tempo un operatore sanitario dovrebbe considerare di ritardare un vaccino in questo caso – solo che la persona può essere vaccinata dopo che sono stati controllati per le controindicazioni e la loro malattia acuta è migliorata.

“C’è spazio per il giudizio clinico,” Daniel Salmon, Ph.D., M.P.H., professore alla Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health e direttore dell’Istituto per la sicurezza dei vaccini alla Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, dice a SELF.

Questa non è necessariamente una brutta cosa “se il medico è ben informato sulla scienza e coerente con la scienza”, dice Salmon. Ma crea un’opportunità per alcuni genitori che non amano i vaccini di ottenere esenzioni mediche non necessarie per i loro figli, mettendo alla fine i loro figli e gli altri a rischio di malattia o addirittura di morte.

Come funzionano le esenzioni mediche

I dettagli di questo intero processo dipendono da dove si vive. “Non abbiamo un modo standardizzato di fare le cose in tutti gli stati perché sono leggi statali”, dice Salmon.

Alcuni stati possono richiedere una dichiarazione scritta del medico che dettagli la controindicazione mentre altri richiedono solo un semplice modulo da compilare, secondo un documento del 2012 (coautore di Omer) pubblicato su The Journal of Infectious Diseases.

Una grande variabile è chi è autorizzato a compilare questi moduli di esenzione medica (o scrivere dichiarazioni di esenzione medica) per sostituire la prova di immunizzazione che di solito è richiesta per la scuola o l’ingresso all’asilo. Gli Stati generalmente permettono ai medici con dottorato di ricerca di scriverli, dice il dottor Orenstein, e spesso anche ai medici con dottorato di ricerca. (Se vi state chiedendo quale sia la differenza, abbiamo un’intera immersione profonda per voi proprio qui). Alcuni permettono anche agli infermieri, agli assistenti medici e ad altri professionisti medici di scriverli.

In generale, però, se ci deve essere o meno una spiegazione dettagliata di ciò che è l’esenzione medica varia in base al luogo (proprio come praticamente tutto il resto sulle esenzioni mediche). In alcuni casi, “il medico non deve necessariamente giustificare l’esenzione medica…deve solo dire, ‘Questo bambino ha un’esenzione medica’”, spiega il dottor Orenstein.

“Poi c’è il problema di cosa succede a queste esenzioni”, sottolinea Salmon. Spesso il modulo viene semplicemente accettato dalla scuola e basta, dice a SELF Diane C. Peterson, direttore associato per i progetti di immunizzazione alla Immunization Action Coalition. Ma in altri casi il modulo viene inviato e rivisto dal dipartimento sanitario statale o locale per l’approvazione, dice Peterson. Che questo avvenga o meno dipende dalle leggi statali e locali, dalle procedure scolastiche, e se il dipartimento sanitario e le scuole hanno accettato di lavorare insieme come parte del protocollo. I passi coinvolti nel processo di revisione e approvazione non sono standardizzati e dipendono dalla giurisdizione. Possono variare in base al fatto che i motivi di rifiuto dell’esenzione siano codificati nella legge o solo a discrezione di chi esamina il modulo, se tutti i moduli di esenzione vengono esaminati regolarmente o solo su richiesta della scuola o dello stato, e quali risorse (tempo, persone, soldi) i dipartimenti coinvolti possono spendere per esaminare le richieste di esenzione medica.

Secondo il CDC, alcuni stati concedono solo esenzioni temporanee che scadono dopo un periodo di tempo, il che può richiedere una regolare ricertificazione, mentre altri offrono esenzioni permanenti. “La preoccupazione è se il termine ‘esenzione medica’ viene abusato”, dice il dottor Orenstein. Questa è principalmente una preoccupazione negli stati dove è facile ottenere un’esenzione medica ma difficile o addirittura illegale ottenerne una non medica. In quegli stati alcuni medici scriveranno esenzioni mediche per i bambini che non sono effettivamente necessarie, il che può far scendere i tassi complessivi di bambini vaccinati in quelle aree. (Ottenere esenzioni mediche non necessarie non farebbe necessariamente scendere il tasso complessivo di vaccinazione negli stati in cui le persone possono ottenere sia esenzioni mediche che non mediche, perché i genitori che non possono ottenere le prime per i loro figli possono invece cercare di ottenere le seconde.)

Le esenzioni per le persone con obiezioni alle vaccinazioni basate su convinzioni religiose sinceramente sostenute sono attualmente disponibili in 45 stati; ed esenzioni basate su convinzioni personali, morali o filosofiche esistono in 15 stati, secondo la Conferenza nazionale delle legislature statali (NCSL). Come per le esenzioni mediche, la facilità di ottenere esenzioni non mediche differisce tra gli stati. Per esempio, in alcuni stati il genitore deve ottenere un leader religioso o un funzionario statale per garantire la loro esenzione o visitare il dipartimento della salute, secondo uno studio del 2017 pubblicato su Open Forum Infectious Diseases di cui Omer è coautore.

La distinzione tra esenzioni mediche e non mediche è importante perché stiamo assistendo a una chiara tendenza degli stati ad agire per ridurre le esenzioni non mediche, con Washington, Maine e New York che hanno rimosso tutte le esenzioni per credo personale e/o religioso per alcuni o tutti i vaccini solo quest’anno. (Sono i primi stati a prendere tale azione da quando la California e il Vermont hanno fatto nel 2015, secondo i dati NCSL.)

Un segno che questa tendenza potrebbe continuare: All’inizio di quest’anno, l’allora commissario della FDA Scott Gottlieb, M.D., ha detto che il governo federale potrebbe dover intervenire se gli stati non stringono le loro esenzioni non mediche. “Alcuni stati si stanno impegnando in esenzioni così ampie che stanno creando l’opportunità di epidemie su una scala che sta per avere implicazioni nazionali”, ha detto il dottor Gottlieb alla CNN a febbraio, aggiungendo che se “alcuni stati continuano sulla strada che stanno percorrendo, penso che forzeranno la mano delle agenzie sanitarie federali”

La California in particolare fornisce un caso di studio significativo di questo problema. Nel 2015 lo stato ha approvato il Senate Bill No. 277 (SB-277), che ha eliminato l’esenzione per credo personale per i requisiti di immunizzazione esistenti. Secondo un rapporto del Dipartimento della Salute Pubblica della California, la SB-277 ha avuto successo nell’espandere la copertura vaccinale, con tassi di bambini in età prescolare vaccinati che sono aumentati dal 92,8% nel 2015 al 2016 (quando la SB-277 non era ancora in vigore) al 95,6% nel 2016 al 2017 (dopo che la SB-277 è entrata in vigore), per poi scendere leggermente al 95,1% nel 2017 al 2018. Allo stesso tempo, il tasso di esenzioni mediche è più che triplicato dallo 0,2% nel 2015-2016 allo 0,7% nel 2017-2018. L’evidenza suggerisce che alcune di queste esenzioni potrebbero non essere state effettivamente necessarie dal punto di vista medico.

In uno studio di Pediatrics del 2018 di cui Omer è coautore, i ricercatori hanno intervistato 40 ufficiali sanitari e personale di immunizzazione in tutto lo stato della California. Hanno scoperto che le condizioni più spesso utilizzate come esenzioni mediche che questi partecipanti hanno ritenuto “sospette” erano una storia familiare di allergie e una storia familiare di disturbi autoimmuni. (Tecnicamente il linguaggio della SB-277 dice che è legalmente accettabile che una storia medica familiare sia considerata per un’esenzione medica, ma come gli autori dello studio notano l’ACIP non considera queste come controindicazioni mediche). Oltre a questo, alcuni intervistati hanno riferito di aver visto medici pubblicizzare esenzioni mediche in cambio di un compenso. Alcuni hanno anche detto di aver ricevuto esenzioni mediche da medici che di solito non vedono nemmeno i bambini, come i cardiologi e i medici dei dispensari di marijuana medica, insieme a personale medico che non era autorizzato a scrivere esenzioni in quelle aree.

Abbiamo anche la prova che la gente si approfitta quando c’è un livello basso per le esenzioni mediche. Uno studio del 2012 su The Journal of Infectious Diseases di cui Omer è coautore ha esaminato se la facilità di ottenere un’esenzione medica sembra avere un peso sul numero di esenzioni mediche ottenute. Per ciascuno dei 50 stati, i ricercatori hanno sistematicamente valutato la difficoltà di ottenere un’esenzione in base alla presenza o assenza di sei diversi requisiti amministrativi (tra cui cose come la necessità di una dichiarazione scritta del medico insieme a un modulo di esenzione medica e la necessità di un’approvazione del dipartimento della salute). I ricercatori hanno classificato gli stati in tre categorie: facili in cui ottenere un’esenzione medica (30 stati), medi (17 stati) o difficili (3 stati). Poi hanno esaminato i tassi effettivi di esenzione medica per ogni stato a livello di scuola materna negli anni scolastici dal 2004 al 2005 attraverso il 2010 al 2011. I ricercatori hanno scoperto che i tassi di esenzione medica erano “significativamente più alti” negli stati con requisiti facili o medi che negli stati con requisiti difficili. Se le esenzioni fossero state date giudiziosamente in tutti gli stati basati solo su criteri medici, ci si aspetterebbe che i tassi fossero circa uguali.

I ricercatori hanno anche classificato la facilità di ottenere un’esenzione non medica (utilizzando un simile sistema a tre categorie) per vedere se c’era qualche relazione. Hanno trovato che i tassi di esenzione medica erano maggiori negli stati con criteri medi o difficili per le esenzioni non mediche che in quelli con criteri di esenzione non medica facili. E i tassi più alti di esenzioni mediche sono stati visti negli stati che avevano sia criteri di esenzione non medica difficili che criteri di esenzione medica facili. Gli autori hanno concluso che i genitori che vivono in stati dove è più difficile ottenere un’esenzione non medica possono invece cercare esenzioni mediche.

Cosa c’è in gioco quando le esenzioni mediche sono usate in modo improprio

Quando i bambini che non hanno bisogno di esenzioni mediche le ottengono, il tasso di copertura vaccinale chiaramente scende. A sua volta il numero di bambini non vaccinati che sono suscettibili alle malattie sale, aumentando la facilità di trasmissione e il rischio di epidemie, spiega il dottor Orenstein.

Questo è particolarmente pericoloso per chiunque a scuola sia immunodepresso e quindi particolarmente vulnerabile alle infezioni e incapace di ottenere in modo sicuro i vaccini che proteggono da quelle malattie. “Ci potrebbe essere un bambino nella scuola con il cancro che sta assumendo gravi farmaci immunosoppressori … che non può essere vaccinato”, dice il dottor Orenstein. Se un compagno di classe non vaccinato è esposto, per esempio, al morbillo, potrebbe trasmetterlo a quel bambino vulnerabile che ha poche o nessuna difesa immunitaria. Questo è il motivo per cui l’immunità di gregge è importante – più persone si vaccinano, più nel “gregge” generale di quella comunità sono al sicuro anche se non possono vaccinarsi.

Un’altra cosa di cui la gente spesso non è consapevole è che i tassi massimi di vaccinazione proteggono coloro che vengono vaccinati ma sono ancora a rischio. “Nessun vaccino dà il 100% di immunità”, spiega il dottor Orenstein. Per esempio, le due dosi raccomandate del vaccino MMR sono circa il 97% di efficacia nel prevenire il morbillo, secondo il CDC, il che significa che circa 97 persone su 100 che prendono questo vaccino e sono esposte al morbillo non si ammaleranno. Questa è una vittoria fenomenale per la salute pubblica. Per quanto riguarda i tre che si ammalerebbero di morbillo dopo l’esposizione, anche i loro casi sarebbero probabilmente più lievi e si trasmetterebbero meno facilmente ad altre persone, spiega il CDC.

“Non sappiamo chi sono quei 3 per cento, ma sono indirettamente protetti se non sono esposti da tutti gli altri”, dice il dottor Orenstein. Ma quando i bambini senza reali controindicazioni o precauzioni abbastanza gravi per la vaccinazione non vengono vaccinati, l’immunità di gregge è messa in pericolo.

E naturalmente la decisione di non vaccinare colpisce anche il bambino che dovrebbe essere vaccinato, ma invece viene lasciato senza protezione. “Chi rinuncia sta prendendo una decisione attiva per aumentare non solo il rischio della comunità, ma il rischio individuale del bambino”, spiega Omer. “Non si tratta di sbagliare dal lato della cautela, ma di prendere una decisione attiva per aumentare il rischio di contrarre la malattia”. La non vaccinazione non è una decisione benigna.”

Questa storia fa parte di un pacchetto più grande chiamato Vaccines Save Lives. Potete trovare il resto del pacchetto qui.

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