Introduzione
I disturbi emotivi sono comuni nei pazienti post-ictus. Molti studi hanno esaminato gli effetti e il trattamento della depressione post-ictus (PSD).1 I pazienti con lesioni dei gangli della base sul lato sinistro hanno mostrato una frequenza e una gravità della depressione significativamente maggiori rispetto ai pazienti con lesioni dei gangli della base o talamiche sul lato destro.2 La labilità emotiva – descritta come emotività, riso patologico, pianto e incontinenza emotiva (EI) – sono complicazioni comuni nei pazienti colpiti da ictus. La prevalenza di EI è stata riportata al 15%-20%.3 Uno studio precedente ha dimostrato che EI era frequente nei pazienti con piccoli ictus lenticulocapsulari, ed era spesso associato a lesioni che interessano la parte dorsale piuttosto che ventrale del globus pallidus.4 Infarti della corona radiata sono comuni nelle regioni fornite dai piccoli vasi sanguigni dell’arteria cerebrale media (MCA). Quindi, la lesione ischemica che coinvolge la capsula interna e i gangli della base sembra essere associata a disturbi emotivi a seguito di un ictus. La patogenesi dei disturbi emotivi post-ictus può coinvolgere il danno alle vie delle amine biogene, come le proiezioni della serotonina che giocano un ruolo importante nella modulazione dell’umore.2
Studi controllati su casi con disturbi emotivi post-ictus (EI e PSD) hanno esaminato l’efficacia e la tollerabilità degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) come il citalopram, la fluoxetina e la paroxetina.5-7 Molti pazienti con EI hanno mostrato una rapida risposta al trattamento SSRI a basso dosaggio. In base all’evidenza di intolleranza o scarsa risposta al trattamento con SSRI, è stato riportato che un cambiamento nel dosaggio della lamotrigina è stato efficace.8 Una rapida risposta alla mirtazapina è stata osservata in uno studio in cui i soggetti con EI e PSD non riuscivano a rispondere agli SSRI.9 Inoltre, in uno studio in doppio cieco che utilizzava la nortriptilina per l’EI, il gruppo non-PSD ha mostrato maggiori miglioramenti nell’EI rispetto al gruppo PSD.10 Come risultato, sembra che i miglioramenti nel PSD non siano direttamente associati ai miglioramenti nell’EI. Per quanto ne sanno gli autori, gli studi sul trattamento dei disturbi emotivi complessi come la comorbilità di EI e PSD dopo l’ictus non hanno incluso l’uso della terapia aggiuntiva. Lo studio attuale riporta due casi di disturbi emotivi in seguito a infarto della corona radiata che hanno richiesto un trattamento differenziale, suggerendo così che la terapia aggiuntiva con aripiprazolo a basse dosi potrebbe essere efficace in alcuni pazienti con disturbi emotivi complessi.
Caso 1
Una donna di 60 anni in cura per l’ipertensione ha sviluppato disartria, emiplegia destra e formicolio. Di conseguenza, è stata fatta una diagnosi di ictus ischemico in fase acuta nelle arterie perforanti del MCA. L’evidenza di un singolo infarto della corona radiata sinistra è stato osservato sulla risonanza magnetica (MRI) preso il giorno successivo (Figura 1). La paziente non aveva alcuna storia di malattia psichiatrica come la depressione alla presentazione, e non c’era storia di trattamento psichiatrico. Sei mesi dopo l’ictus, la paziente ha mostrato un pianto incontrollabile quotidiano. Anche se questo ha angosciato i suoi assistenti, non è stato inizialmente riconosciuto come un problema psichiatrico. Di conseguenza, la paziente ricevette un esame psichiatrico solo 13 mesi dopo. Piangeva senza motivo più di dieci volte al giorno, ma fu anche osservato che occasionalmente non riusciva a smettere di ridere. Descrisse che le crisi di pianto duravano diversi minuti e dichiarò che non riusciva a resistere. Un umore depresso e sintomi coerenti con un disturbo dell’umore sono stati liquidati dopo l’esame medico. La paziente aveva un punteggio Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD17)11 di 10 punti su un possibile 50 (10/50).
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Figura 1 Risonanza magnetica assiale T2 pesata (RM) del corpo del ventricolo laterale che mostra un singolo infarto nella corona radiata sinistra. |
Per misurare la gravità dell’IE, lo studio attuale ha valutato il paziente utilizzando la Pathological Laughter and Crying Scale (PLACS).10 Un punteggio PLACS pretrattamento di 21/27 punti suggerito moderata disabilità. Paroxetina 10 mg al giorno, un SSRI la cui efficacia è stata supportata da precedenti casi di trattamento dell’EI, è stato somministrato. Al follow-up di 2 settimane, il soggetto ha riferito che i suoi pianti erano significativamente diminuiti dopo l’inizio della paroxetina, e il suo punteggio PLACS era diminuito da 21 punti a 10 punti. Dopo 4 settimane di trattamento, il suo punteggio PLACS era sceso a 4/27. A 8 settimane di follow-up, ha descritto che i suoi attacchi di pianto erano cessati. La paziente ha quindi interrotto le sue visite in ospedale e ha sospeso la paroxetina. Successivamente ha avuto una ricaduta degli attacchi di pianto 2 mesi dopo, accompagnata da un punteggio PLACS di 19/27. Il trattamento con paroxetina 10 mg fu ricominciato e l’EI fu rapidamente alleviato. Entro 4 settimane, il punteggio PLACS del paziente è sceso a 2/27. La terapia con paroxetina a basso dosaggio è stata continuata per 3 mesi e poi il trattamento è stato interrotto senza segni di ricomparsa dell’EI.
Caso 2
Un uomo di 67 anni con una storia di depressione dall’età di 50 anni che presentava sintomi di disartria ed emiplegia sinistra è stato ammesso all’unità di cura dell’ictus. Una risonanza magnetica ha mostrato un infarto della corona radiata destra così come infarti nel nucleo caudato, nucleo lentiforme, e lobo temporale posteriore destro (Figura 2) a causa di occlusione del MCA. Un’occlusione del tronco MCA (M1) è stata osservata sull’angiografia cerebrale. Ha mostrato miglioramenti nel flusso di sangue al MCA dopo il trattamento basato sulle linee guida per il trattamento dell’ictus acuto; dopo 30 giorni, è stato trasferito in un ospedale di riabilitazione. Tre mesi dopo l’ictus, piangeva senza motivo più volte al giorno e lamentava una perdita di interesse e una tendenza al pessimismo. Un punteggio HRSD17 di 18/50 suggeriva che il paziente aveva sviluppato una depressione da lieve a moderata e un punteggio PLACS di 20/27 suggeriva una disabilità moderata.
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Figura 2 Risonanza magnetica assiale T2 pesata (RM) del corpo del ventricolo laterale che mostra un infarto della corona radiata destra, senza infarto cerebrale maggiore nell’emisfero sinistro. |
Un punteggio di 28 al Mini Mental State Examination (MMSE)12 non ha suggerito un significativo deterioramento cognitivo. Di conseguenza, gli è stata diagnosticata una comorbilità di PSD ed EI ed è stato iniziato con paroxetina 10 mg. La paroxetina è stata gradualmente aumentata a 40 mg nel corso di 12 settimane. Il punteggio PLACS è sceso a 10/27 durante le prime 4 settimane e HRSD17 è sceso a 13. Tuttavia, i punteggi PLACS e HRSD17 non diminuirono nelle 8 settimane successive. L’emiplegia sinistra non è migliorata, anche 9 mesi dopo l’ictus, e successivamente ha ricevuto un intervento chirurgico di bypass dell’arteria temporale superficiale all’arteria cerebrale media dopo una valutazione mediante angiografia cerebrale. La somministrazione di paroxetina 40 mg è stata continuata.
È stato trasferito di nuovo all’ospedale di riabilitazione, dove i suoi sintomi clinici sono migliorati dopo l’intervento. Il suo punteggio MMSE non è diminuito, ma i suoi punteggi PLACS e HRSD17 non sono diminuiti. Inoltre, sono stati osservati pensiero emotivo instabile, irritabilità pessimistica e comportamento aggressivo. Pertanto, con il consenso informato del paziente e della famiglia, è stata iniziata una terapia aggiuntiva con aripiprazolo a basso dosaggio 3 mg/die. Entro 4 settimane, le crisi di pianto incontrollato sono cessate. L’aripiprazolo è stato aumentato a 6 mg/die per 2 settimane e dopo altre 2 settimane i suoi sintomi depressivi, l’irritabilità e il comportamento aggressivo sono stati alleviati, con un punteggio HRDS17 di 7 e un miglioramento clinico sostenuto dell’IE. Non sono stati osservati effetti avversi dall’aripiprazolo. Il suo arto inferiore è rimasto emiplegico, ma la diminuita motivazione per la riabilitazione è stata notevolmente migliorata. PSD e IE sono rimasti in remissione (PLACS 0; HRDS17 4) dopo 2 mesi di terapia aggiuntiva con aripiprazolo.
Discussione
Questo studio ha riportato due casi di disturbo emotivo dopo infarto della corona radiata. Il caso 1 ha mostrato un EI post-ictus dopo un infarto a singola lesione della corona radiata sinistra che ha risposto rapidamente a un SSRI a basso dosaggio. Il caso 2 ha mostrato sia PSD post-ictus che EI dopo lesioni multiple, compreso un infarto della corona radiata destra. Nel caso 2, il trattamento SSRI ha mostrato un’efficacia parziale per l’EI post-ictus ma era inefficace per i sintomi depressivi della PSD. La terapia aggiuntiva con aripiprazolo a basso dosaggio è stata vantaggiosa per il trattamento di EI e PSD post-ictus. Questi risultati suggeriscono che il corso dei disturbi emotivi post-ictus e la prognosi per il trattamento di successo dopo l’infarto del MCA può essere diverso nei soggetti con EI o con una combinazione di EI e PSD.
In un rapporto precedente sull’associazione tra PSD e infarto corona radiata, Vataja et al13 ha riferito che nei pazienti PSD, l’infarto del cervello spesso significativamente colpito i gangli della base, soprattutto il caudato, putamen e pallido, così come la corona radiata posteriore. Hanno anche riferito che la frequenza della depressione era maggiore in questi soggetti, con dimensioni maggiori dell’infarto nei siti. Tuttavia, non è stata stabilita una chiara relazione tra la lesione specifica del colpo e lo sviluppo di EI. Studi precedenti hanno riportato che piccoli ictus lenticulocapsulari dei gangli della base nella regione anteriore destra erano strettamente correlati all’EI.14-16 I pazienti con ictus lenticulocapsulare sviluppano più spesso l’EI che la depressione.4 I fattori di rischio associati alla PSD sono: storia di depressione, maggiore gravità dell’ictus e deterioramento cognitivo o fisico post-ictus.17 Tuttavia, l’EI non sembra essere correlato alla presenza di disabilità motoria o generale.4 La maggior parte dei pazienti con EI ha anche PSD. L’EI è stato trovato significativamente correlato con il punteggio dell’umore e la depressione post-ictus, così come con la dimensione della lesione, i punteggi delle attività della vita quotidiana (ADL) e la disabilità intellettuale, ma non con la posizione della lesione, la storia di ictus o la depressione.18
Un altro studio ha trovato che una storia passata di depressione e lesioni corticali erano predittori indipendenti di EI.19 I pazienti con PSD e EI avevano sintomi depressivi più gravi rispetto ai pazienti senza EI in comorbilità.3 Pertanto, si pensa che le patologie di EI e PSD post-ictus siano parzialmente collegate. Questi rapporti precedenti suggeriscono una possibile spiegazione per i due casi dello studio attuale. Il caso 1, senza storia di depressione, sembrava avere un EI puro a causa di un singolo piccolo infarto della corona radiata che interrompeva le proiezioni ascendenti serotoninergiche. Nel caso 2, c’era la possibilità che l’attività di altre monoamine e della serotonina fosse ridotta da infarti multipli, compresa la corona radiata, e che la storia di depressione e la menomazione fisica avessero anche un ruolo importante nella comparsa sia del PSD che dell’EI. Starkstein et al20 hanno riferito che PSD dopo lesioni MCA era di durata significativamente più lunga di PSD dopo infarti del tronco cerebrale e/o cerebellare. Inoltre, le ADL erano più significativamente compromesse nei pazienti senza PSD che nei pazienti con PSD nel gruppo MCA.20 Così, i ritardi nel recupero dalla PSD e il recupero dalla menomazione fisica erano correlati nel caso 2.
La scoperta più interessante in questi case report è che la terapia aggiuntiva con aripiprazolo a basso dosaggio potrebbe essere efficace per i disturbi emotivi post-ictus che non migliorano con i soli SSRI. L’efficacia del trattamento antidepressivo per PSD e EI è ben stabilita, e gli SSRI sono i farmaci di prima linea di scelta. Molti casi di EI puro hanno mostrato una rapida risposta al trattamento con SSRI a basso dosaggio, come nel caso 1. Andersen et al21 hanno studiato la correlazione tra la gravità del pianto patologico post-ictus con le dimensioni e la localizzazione della lesione in dodici pazienti con IE. I pazienti con l’EI più grave avevano lesioni pontine bilaterali relativamente grandi senza lesioni negli emisferi, mentre i pazienti clinicamente meno colpiti avevano principalmente grandi lesioni subcorticali unilaterali. Pertanto, gli autori hanno concluso che la distruzione dei nuclei raphe serotoninergici o delle loro proiezioni emisferiche serotoninergiche ascendenti potrebbe essere la causa di fondo dell’EI.6
Questa ipotesi è supportata dai risultati della tomografia a emissione di positroni (PET) per la mappatura dei recettori della serotonina 5-HT1A ad alto legame nei nuclei raphe dei pazienti con EI post-ictus.22 Inoltre, è stato dimostrato che i polimorfismi nel gene del trasportatore della serotonina 5-HTT sono associati a una prevalenza di IE post-ictus, con il genotipo 5-HTTLPR della regione promotrice legata al gene 5-HTT che conferisce una maggiore suscettibilità all’IE.23 C’è stato un rapido miglioramento dei sintomi dell’IE con la somministrazione di antidepressivi ma il PSD non è migliorato. L’efficacia degli SSRI per la PSD non è stata completamente stabilita, ma è stato riportato un effetto più significativo della nortriptilina rispetto alla fluoxetina.1
Un recente studio ha riportato l’efficacia e la tollerabilità dell’aripiprazolo aggiuntivo in pazienti con depressione maggiore resistente al trattamento e risposta parziale al trattamento antidepressivo.24 Gli autori hanno dichiarato che l’aripiprazolo è un antipsicotico di seconda generazione con proprietà farmacologiche diverse dagli altri antipsicotici. Agisce come agonista parziale dei recettori della dopamina D2 e D3 e della serotonina 5-HT1A, e come antagonista dei recettori 5-HT2A. L’attività su questi recettori è condivisa da un certo numero di agenti antidepressivi, dando all’aripiprazolo un razionale farmacologico per l’uso nella depressione.24
Herrmann et al hanno riportato che gli antipsicotici atipici possono essere associati ad un aumento del rischio di ictus negli anziani.25 La US Food and Drug Administration ha approvato revisioni all’etichettatura di sicurezza per l’aripiprazolo, mettendo in guardia dal rischio di eventi avversi cerebrovascolari, incluso l’ictus, associati al suo uso in pazienti anziani con psicosi legata alla demenza. In riconoscimento di questi risultati, lo studio attuale ha aggiunto una bassa dose di aripiprazolo al caso con disturbo emotivo post-ictus senza demenza che non era migliorato con il trattamento SSRI, aspettandosi che la sua dopamina e serotonina agonismo sarebbe bersaglio i sintomi di irritabilità e comportamento aggressivo. La gravità della depressione, altre psicopatologie e fattori neurobiologici sembrano contribuire all’irritabilità e al comportamento aggressivo nei pazienti con ictus. Inoltre, i pazienti post-ictus irritabili e aggressivi con punteggi HRSD17 più alti hanno risposto più favorevolmente agli antidepressivi.
Anche se l’umore depresso era più probabile nei soggetti con emotività, la maggior parte di loro non era depressa.26 Calvert et al27 hanno riportato che l’IE post-ictus era associato a depressione semplice, irritabilità e idee di riferimento tra 14 possibili sintomi psichiatrici derivati dall’aggregazione dei punteggi dei singoli item di una forma breve del Present State Examination (PSE) somministrata durante l’intervista. Il disturbo emotivo post-ictus può avere un impatto negativo sulla partecipazione del paziente al processo di riabilitazione e sui risultati della riabilitazione associata ed essere una causa di stress per il caregiver.2 Di conseguenza, la valutazione medica precoce del PSD e il trattamento appropriato possono portare a un migliore recupero fisico e cognitivo e a una diminuzione della mortalità.
È noto che le fibre serotoninergiche e noradrenergiche che hanno origine dai nuclei del tronco encefalico e innervano il sistema limbico, la corteccia prefrontale e le strutture associate sono coinvolte nella regolazione dell’umore. Inoltre, le vie dopaminergiche sembrano giocare un ruolo cruciale nell’umore e nella depressione. È stata riportata l’efficacia di una combinazione di modafinil, un agonista della dopamina, e aripiprazolo in un caso di PSD di un giovane adulto con comportamento aggressivo e labilità emotiva.28 Oltre alle monoamine, il sistema colinergico, attraverso i recettori nicotinici dell’acetilcolina, è stato recentemente suggerito essere coinvolto nell’eziologia dei disturbi depressivi maggiori. Queste vie possono essere interrotte dalla lesione dell’ictus, il che può portare alla depressione e contribuire alla complessità del disturbo.29
Il trattamento di prima linea per il PSD sono gli antidepressivi, ma ci sono eccezioni. La demenza non era un fattore nello studio attuale, ma si sarebbero dovuti considerare i rischi dell’uso di antipsicotici di seconda generazione nei pazienti anziani. La terapia aggiuntiva con aripiprazolo per ridurre al minimo la sedazione può essere efficace nei disturbi emotivi post-stroke refrattari agli antidepressivi, in particolare quelli associati a irritabilità e aggressività. Ulteriori studi sono necessari per chiarire l’efficacia dei farmaci antipsicotici nei complessi disturbi emotivi post-ictus.
Riconoscimento
Vorremmo ringraziare il dottor Usuda che ha fornito un feedback attentamente ponderato e preziosi commenti.
Disclosure
Gli autori non riportano conflitti di interesse in questo lavoro.
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