SAN DIEGO-Quando si tratta di reflusso laringofaringeo (LPR), il trattamento standard è chiaro: inibitori della pompa protonica (PPI). Ma, come hanno spiegato gli esperti qui all’American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation Annual Meeting, c’è una serie di opzioni, molte delle quali non farmaceutiche.

LPR si verifica in una percentuale stimata tra il 30% e il 40% della popolazione adulta negli Stati Uniti, con una maggiore incidenza tra le persone che sono obese, sono più anziane, fumano, soffrono di forte stress e consumano certe diete, ha detto Marilene Wang, MD, professore di chirurgia della testa e del collo presso la University of California, Los Angeles (UCLA) School of Medicine.

Dibattito sul trattamento

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Michele Morrison, DO, FACS, un laringologo e presidente di otorinolaringoiatria-chirurgia della testa e del collo al Naval Medical Center di Portsmouth, Va, ha detto che mentre LPR è stato accettato come un’entità separata dal reflusso gastroesofageo, c’è qualche dibattito persistente sulla diagnosi e la gestione della condizione. La LPR può portare a una varietà di sintomi, tra cui lesioni croniche della mucosa, laringite e granulomi, così come problemi polmonari come la polmonite, e può essere un fattore scatenante per i tumori della testa e del collo, tra cui il cancro esofageo e i carcinomi a cellule squamose della laringe e della faringe.

Tosse, globus, disfonia e schiarimento della gola sono alcuni dei modi in cui i pazienti presentano. Un tipico work-up comprende un esame completo della testa e del collo con laringoscopia flessibile, insieme a test per ottenere un punteggio dell’indice dei sintomi da reflusso (RSI) e un punteggio di ricerca del reflusso (RFS). L’RSI può essere utile perché i pazienti vengono seguiti e successivamente ritestati per vedere come stanno andando, ha detto il dottor Morrison. “A volte i pazienti non sono i migliori storici per dirvi se stanno effettivamente meglio”, ha detto.

Le opzioni di test oggettivi, tipicamente eseguiti durante il follow-up dopo che i pazienti hanno iniziato il trattamento, includono l’endoscopia superiore, la manometria esofagea ad alta risoluzione (HREM), e la pH-impedenza intraluminale multicanale.

La dott.ssa Morrison ha detto che in genere inizia i pazienti con 20 mg di un PPI due volte al giorno, con un bloccante H2 di notte. Alla fine del trattamento, gli IPP dovrebbero essere ridotti, ha detto, a causa del rischio di un effetto di rimbalzo. Le discussioni sui cambiamenti dello stile di vita, tra cui non mangiare il pasto più grande del giorno di notte e non mangiare entro tre ore dall’ora di andare a letto, sono un must, ha detto. “Non posso sottolineare abbastanza che vale la pena di dedicare qualche minuto in più per parlare davvero al paziente della sua dieta e del suo stile di vita”, ha detto. Se i pazienti non rispondono, l’indagine dovrebbe continuare. “

Terapia vocale

La terapia vocale ha anche un ruolo da svolgere nella correzione degli effetti della LPR sulla voce, ha detto Nausheen Jamal, MD, assistente professore di otorinolaringoiatria-chirurgia della testa e del collo alla Lewis Katz School of Medicine della Temple University di Philadelphia. La LPR può causare un aumento della tensione muscolare, un attacco glottale duro, una gamma ristretta di tonalità e un tremolio anormale, tra le altre cose. La soppressione dell’acido può aiutare con questi problemi, ma non funziona per tutti, ha detto il dottor Jamal (Laryngoscope. 2005;115:1230-1238).

Uno studio del 2012 su 100 pazienti con diagnosi di LPR, metà dei quali sono stati trattati con PPI da solo e il resto con PPI e terapia vocale, ha trovato che un numero significativamente maggiore di pazienti nel gruppo terapia vocale con PPI ha mostrato miglioramenti significativi in RSI, RFS, e indice di handicap vocale, così come sulla scala di grado, rugosità, respiro, astenia e sforzo (Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;146:92-97). Molti parametri sono migliorati in entrambi i gruppi, ma un miglioramento maggiore è stato visto in diverse aree tra coloro che avevano preso la terapia vocale. “

Opzioni non farmaceutiche e di medicina alternativa

Ci sono molte opzioni non farmaceutiche che potrebbero consentire ai pazienti LPR di evitare l’uso di PPI, ha detto Agnes Czibulka, MD, istruttore clinico di otorinolaringoiatria alla Yale University di New Haven, Conn. Le potenziali complicazioni a lungo termine associate ai PPI includono un aumento di due volte del tasso di Clostridium difficile, un rischio maggiore di polmonite acquisita in comunità, nefrite interstiziale acuta indotta da farmaci, possibili eventi cardiovascolari, crescita eccessiva di batteri nello stomaco e nell’intestino tenue, aumento del rischio di frattura dell’anca e sviluppo di allergie alimentari. Czibulka ha detto.

Un’opzione alternativa sono i probiotici, che ha detto possono aiutare a ottimizzare la flora intestinale in modo che possa scomporre meglio i carboidrati complessi, difendere contro gli “invasori stranieri” e aiutare ad “allenare” il sistema immunitario. Il dosaggio può variare fino a 10 miliardi di unità formanti colonie (CFU) al giorno per i bambini e da 10 a 20 miliardi di CFU per gli adulti. I probiotici hanno un buon record di sicurezza, ma dovrebbero essere usati con maggiore cautela in individui con un sistema immunitario compromesso.

Piante che possono aiutare ad alleviare l’infiammazione includono aloe, altea, olmo scivoloso (approvato dalla FDA come pianta demulcente sicura), piantaggine, farfara e muschio irlandese. Il dottor Czibulka ha richiamato l’attenzione in particolare sulla liquirizia deglicirrizzata, che è raccomandata per l’uso a lungo termine ed evita i potenziali effetti collaterali di ipertensione, ipernatremia e ipokaliemia osservati con la liquirizia standard. Una compressa masticabile da 700 mg a 1200 mg prima dei pasti e al momento di coricarsi è l’uso suggerito, con una dose massima giornaliera di 5 grammi, ha detto il dottor Czibulka.

Non posso sottolineare abbastanza che vale la pena di dedicare quei pochi minuti extra per parlare davvero al paziente della sua dieta e del suo stile di vita. -Michele Morrison, DO

Iberogast, disponibile da banco negli Stati Uniti, è stato trovato, in studi in vitro, per ridurre la secrezione acida e aumentare la produzione di muco. Studi clinici hanno trovato che aumenta la motilità gastrica. Il Dr. Czibulka ha aggiunto che la melatonina è stata trovata per proteggere la mucosa gastrica dai radicali liberi nelle ulcere indotte da stress, aumentando il flusso di sangue e le molecole anti-infiammatorie nella mucosa esofagea.

Sottolineando il ruolo degli approcci non farmaceutici, il Dott. Czibulka ha invocato Thomas Edison, che ha detto che i futuri medici “non daranno medicine, ma istruiranno il suo paziente nella cura della struttura umana, nella dieta e nella causa e nella prevenzione delle malattie.”

Malcolm Taw, MD, FACP, professore clinico associato e direttore dell’UCLA Center for East-West Medicine a Westlake Village, California, ha detto che può essere utile pensare al trattamento della LPR in termini di concetti della medicina cinese di cibi “caldi” e “freddi”. I cibi e le bevande “caldi” includono alcol, cibi piccanti, cibi fritti, aglio, caffè, carne rossa, cioccolato, formaggio e zuccheri raffinati. I cibi “freddi”, o raffreddanti, che possono alleviare o prevenire i sintomi del reflusso, includono meloni, verdure a foglia verde come cavolo e bietole, banane, kelp e sedano. “Il modo in cui trattiamo il reflusso nella medicina cinese è quello di raffreddare il paziente”, ha detto il dottor Taw. “La versione della medicina cinese dei cibi caldi contro quelli freddi è molto coerente o simile alla dieta a basso contenuto di acidi.”

In un piccolo studio, 20 pazienti con LPR recalcitrante sono stati messi a dieta a basso contenuto di acidi per due settimane, durante le quali ogni cibo con un pH inferiore a 5 è stato eliminato. I sintomi del reflusso sono stati misurati prima e dopo. I ricercatori hanno trovato che il 95% dei pazienti ha avuto un miglioramento, con tre che non avevano alcun sintomo alla fine.

Il dottor Taw ha anche sottolineato l’importanza di riscaldare il tratto digestivo prima di mangiare, consumando qualcosa come un tè o una zuppa, e di mangiare in un ambiente rilassato. “Se ti stai affrettando a mangiare o stai facendo affari durante i pasti, il tuo corpo è in una modalità di lotta o fuga di basso livello, quindi ha un po’ di questa adrenalina nel sistema, e il tuo corpo non è rilassato per avere una digestione ottimale e l’assimilazione delle sostanze nutritive”

Le prove dimostrano che l’agopuntura può anche aiutare, ha detto. In uno studio su 30 pazienti con bruciore di stomaco refrattario randomizzati al dosaggio standard di PPI più agopuntura o al doppio dosaggio di PPI, quelli nel gruppo di agopuntura hanno avuto una significativa diminuzione del bruciore di giorno, del bruciore di notte e del rigurgito acido, mentre quelli nel gruppo a doppio dosaggio no (Aliment Pharmacol Ther. 2007;26:1333-1344).

Thomas Collins è uno scrittore medico freelance che vive in Florida.