Introduzione
Tutti gli ostetrici e gli endocrinologi riproduttivi conoscono la placenta come l’organo più importante per la normale crescita fetale fino alla maturità. Questo organo endocrinologico può essere colpito da molti stati patologici come altri organi materni. Così l’insufficienza placentare può verificarsi come l’insufficienza cardiaca, l’insufficienza renale, l’insufficienza respiratoria ecc, tutte possono verificarsi dall’infanzia fino alla vecchiaia, ma soprattutto si incontrano nelle persone anziane. La stessa situazione con l’insufficienza placentare, che di solito si verifica a termine, se prima, che può provocare la perdita della gravidanza.
Definizione: PF può essere definito come incapacità della placenta di fornire l’ambiente adeguato per la crescita fetale in qualsiasi età gestazionale, che può portare alla perdita della gravidanza.
Incidenza: L’esatta incidenza dell’insufficienza placentare non è ancora conosciuta esattamente, dalla nostra osservazione rappresenta circa il 20-30% delle cause di perdita della gravidanza.
Classificazione: L’insufficienza placentare può essere classificata in 2 tipi:
A. Insufficienza placentare fisiologica (PHPF): che è caratterizzata da quanto segue:

• si verifica a termine
• accompagnata dalla maturità fetale
• le alterazioni permanenti non possono essere trattate o stimolate e coinvolge tutti i cotiledoni.
• L’esito è un bambino vivo normale; nessuna terapia necessaria.

B. Insufficienza placentare patologica (PAPF): questo tipo è caratterizzato da quanto segue:

• si verifica prima del termine
• accompagnato dal rischio di perdita della gravidanza
• transiente o parziale che interessa solo alcuni cotiledoni
• correggibile spontaneamente o può essere stimolato esternamente, e le alterazioni sono temporali.
• L’esito è la perdita della gravidanza, c’è bisogno di una terapia.

Clinicamente ci preoccupiamo di questa insufficienza patologica della placenta perché può essere diagnosticata e trattata prima dell’evento della perdita della gravidanza.

Secondo il grado di gravità l’insufficienza placentare può essere classificata come segue:

• Grado-I: forma lieve di PPF è transitoria e autolimitata e di solito non necessita di terapia, osservazione, livelli ematici materni di antagonisti dell’ossitocina.
• Grado-II: forma moderata di PPF si verifica più frequentemente e colpisce più di un cotiledone, ha bisogno di terapia
• Grado-III: tipo grave di PPF di solito grandi aree dei cotiledoni placentari è interessato. È necessaria una terapia d’emergenza.

Eziologia dell’insufficienza placentare:
Questa comprende i seguenti fattori predisponenti principali:

• decremento della sintesi degli ormoni placentari (CRH, ACTH, estrogeni o progesterone).
• Ridotta sintesi di enzimi placentari (Cistina amino peptidasi, Aromatasi, etc)
• decremento del rilascio di ormoni placentari
• decremento del rilascio di enzimi placentari
• meccanismi di trasporto anormali di ormoni o enzimi placentari
• cause sconosciute
• malattia materna (anemia, ipertensione, UTI, RTI, disfunzione ipotalamica o ipofisi posteriore, etc).

Presentazione clinica

• dolore addominale basso e/o mal di schiena basso, di natura irregolare, che si verifica in qualsiasi età gestazionale, più volte al giorno
• spotting o sanguinamento vaginale può essere ricorrente la sua gravità dipende dal grado di PPF
• infrequenti contrazioni uterine
• nei casi più avanzati sanguinamento vaginale profuso o passaggio di parti del concepimento in gravidanza precoce o come parto pretermine porterà alla perdita della gravidanza
• storia di precedenti sanguinamenti o dolori nella stessa gravidanza, e storia di inspiegabile perdita della gravidanza precedente.

Diagnosi: 1-clinica, 2-laboratorio, 3- CTG e 4-USG
L’indicatore più utile per l’insufficienza placentare a mio parere è la situazione clinica e i livelli ematici materni di cistina-aminopeptidasi/ossitocina placentare. Questi enzimi di solito aumentano progressivamente fino al termine (insufficienza placentare), quando diminuiscono e quindi l’ossitocina occupa bene i recettori liberi e il travaglio si verifica bene.
Patofisiologia: La placenta (blastocisti) rimane l’organo endocrinologico più importante durante la gravidanza. E ‘noto che la placenta sintetizzare e rilasciare diversi ormoni, proteine, enzimi e molte altre sostanze (1), che sono tutti responsabili per il normale progresso della crescita fetale fino alla maturità e la consegna a termine (fallimento fisiologico).
Queste sostanze includono grandi quantità di ormoni steroidei sessuali (estrogeni e progesterone), l’aumento della sensibilità dell’ipotalamo e ghiandole pituitarie posteriori agli ormoni steroidei sessuali, risultati in aumento sintesi e rilascio di ossitocina alla circolazione materna. La funzione di questo ormone è nota per stimolare le contrazioni uterine a termine e l’eiaculazione del latte dopo il parto. La nuova funzione molto importante dell’ossitocina attraverso la sua interazione con i recettori placentari dell’ossitocina durante la gravidanza è la stimolazione dei tessuti placentari a sintetizzare e rilasciare CRH.
Cosa sono gli antagonisti dell’ossitocina (OAs/CAPs)?
Questo CRH placentare agisce sui tessuti placentari per sintetizzare e produrre ACTH (26), che infatti stimola i tessuti placentari e periferici a sintetizzare e rilasciare cistina amino-peptidasi (CAP1 & CAP2) e molte altre sostanze.
Entrambi questi enzimi (ossitocinasi), sono stati trovati per aumentare progressivamente con il progresso della gravidanza fino al termine (2,14,15,16,30,34), a quel punto la placenta non riesce (fallimento fisiologico) a produrre queste sostanze e la consegna del bambino normale è il risultato finale. Due specie molecolari di ossitocina sono state trovate nella placenta umana (CAP I/ CAPII). (8)
A mio parere la modalità d’azione di tali enzimi è un’inibizione competitiva dell’ossitocina, per interazione con i recettori dell’ossitocina nell’utero e nel seno durante tutta la gravidanza (3).
Il primo mantiene il rilassamento uterino fino alla maturità fetale, mentre l’altro ben impedire l’eiaculazione del latte fino alla consegna, così ossitocina bene essere agendo la maggior parte del tempo sulla placenta per produrre CRH, perché nessun OR libero. Questo spiega la funzione principale di CRH placentare, che è stato trovato per aumentare dal concepimento fino al termine.
In relazione all’osservazione di cui sopra un nuovo termine dovrebbe essere dato a tali peptidasi in relazione alla modalità di azione, che è un antagonista naturale dell’ossitocina. Ho scelto questa parola perché gli antagonisti sono noti come farmaci. D’altra parte se consideriamo la placenta come un’industria straniera temporale nel corpo materno, possono essere chiamati semplicemente come antagonisti dell’ossitocina perché, passano alla circolazione materna all’utero e al seno alla ricerca di recettori dell’ossitocina. In precedenza sono stati descritti come analoghi dell’ossitocina dal professor Klimek R. (che significa esercitare un’azione simile a quella dell’ossitocina), ma in effetti inibiscono la sua azione e non producono alcun effetto specifico. Questo rende difficile accettare la sua opinione da parte di altri ostetrici nel mondo. Le seguenti informazioni spiegano l’esatta funzione di questi enzimi, e la loro relazione con altre sostanze placentari in (Figura1). Per una migliore spiegazione di questi risultati ho chiamato questi antagonisti secondo il sito d’azione come segue:

1.Il primo è l’antagonista uterino dell’ossitocina (OUA-CAP1)
Questo antagonista è prodotto principalmente dalla placenta e in misura minore dai tessuti periferici. Interagisce con i recettori uterini dell’ossitocina (OUR) e quindi impedisce la contrazione uterina fino al fallimento della placenta, questo spiega i seguenti fatti:

A. Fallimento dell’induzione del travaglio con ossitocina sintetica, il che significa che la placenta funziona ancora e quindi, non sono stati trovati recettori liberi di ossitocina (occupati da OUA). In tali pazienti c’è un rischio maggiore di parto prematuro operativo.
B. Il fallimento della tocolisi in pazienti con minaccia di aborto o travaglio pretermine, perché questi sono dovuti al fallimento della placenta (fallimento patologico), che può essere prevenuto e trattato.
C. L’osservazione di attacchi intermittenti di contrazione uterina, che si risolvono spontaneamente senza trattamento, che è dovuto al difetto focale transitorio nel rilascio di OAs, e molte altre osservazioni.

2. Il secondo è l’antagonista mammario dell’ossitocina (OBA-CAP2)
Questo antagonista prodotto per lo più dai tessuti periferici e un poco dalla placenta. Impedisce l’eiaculazione del latte fino a poche ore dopo la consegna della placenta, grazie alla sua interazione con i recettori dell’ossitocina del seno (OBR). Questo spiega anche l’eiaculazione del latte in pazienti che hanno partorito nel secondo o terzo trimestre prima della maturità fetale a causa di un’insufficienza placentare patologica.
Dalla discussione precedente un meccanismo di feedback placentare può essere illustrato di seguito, per spiegare tale conclusione che, è positivo in gestazioni normali funzione placentare fino alla maturità biologica fetale (Figura1). Le chiavi di questo PFBM è il seguente:

Tutte queste sostanze sono state trovate per aumentare gradualmente dal concepimento fino alla maturità, da diversi lavoratori, ma la funzione esatta non è stato spiegato. Una maggiore spiegazione può essere ottenuta da (Figura 2) il modello di fabbrica placentare.
Dall’osservazione di cui sopra, viene la risposta alla domanda perché invece di alti livelli di ossitocina nel sangue non si verificano contrazioni uterine o eiaculazione di latte fino alla maturità?
La spiegazione precedente è la diminuzione del numero di recettori di ossitocina prima del termine, infatti i recettori di ossitocina presenti nell’utero gravido e non gravido (32).
Secondo me i recettori dell’ossitocina (OR) sono occupati dagli antagonisti dell’ossitocina (OA) fino all’insufficienza placentare a termine. Perché in caso di insufficienza placentare i livelli ematici materni di OA sono diminuiti, e l’ossitocina circolante interagisce con gli OR liberi e il travaglio inizierà.
Complicazioni dell’insufficienza placentare
Queste includono quanto segue:

• Minaccia di aborto
• Aborti completi, incompleti o mancati
• Lavoro e parto precoce
• IUGR
• Abruptio placentae
• Morti fetali inspiegabili al 3° trimestre, questo indica un’insufficienza placentare prematura.

Il risultato finale di tali complicazioni è la perdita di gravidanza se l’intervento corretto non consigliato.
Considerazioni terapeutiche1.Prevenzione
Questo tipo di insufficienza placentare può essere prevenuta con misurazioni seriali di sangue materno ossitocina antagonisti/ossitocinasi come metodo di screening in tali pazienti con rischio di perdita di gravidanza perché i livelli diminuiscono prima dello stato clinico di insufficienza placentare (3,12,14). Quindi, se si osservano livelli anormali, allora il trattamento può essere dato per restimolare la funzione placentare e riparare i meccanismi di feedback della placenta.
2.DrugsA. Antagonisti dell’ossitocina (cistina aminopeptidasi): Se consideriamo che il principale fattore predisponente per l’insufficienza placentare (contrazioni uterine) è la diminuita sintesi e/o produzione di OAs che può essere misurata facilmente nella circolazione materna, il miglior trattamento sarà quello dei veri antagonisti sintetici dell’ossitocina {ancora da sintetizzare}.
B.ACTH-depot: Al momento ci riferiamo la causa di anormali bassi livelli di OAs a causa di anomalie nella produzione placentare ACTH o il trasporto nei tessuti placentari (3,4,5,13,17).

Questa osservazione è stata vista quando la corticotropina sintetica è data a questi casi con insufficienza placentare o come test clinico per la funzione placentare (17,18). Cioè l’elevazione degli enzimi ematici materni successivamente. Nella maggior parte dei casi un corso è stato sufficiente per continuare la gravidanza fino al termine. Questa terapia con corticotropina sembra stimolare la produzione endogena placentare di ACTH e la sintesi e il rilascio diretto di OA. Il che è indicato dal progresso della gravidanza fino al termine, dovuto alla riparazione del MPFBM. Il corso della terapia consiste in 0,5 mg di ACTH somministrato per via IM a 3 giorni alterni, seguito da un antibiotico per 5 giorni (Klimek). Può essere ripetuto se le indicazioni cliniche o di laboratorio appaiono di nuovo più avanti nella gravidanza. Nessuna complicazione è stata osservata in tutte le pazienti che hanno ricevuto questa terapia.
C. Progestinici: Specialmente all’inizio della gravidanza in relazione ai livelli diminuiti osservati in molte pazienti. La dose raccomandata è 250mg IM una volta alla settimana per 4 settimane, può essere ripetuta.
D. Ossitocina: In piccole dosi può rivelarsi efficace in alcuni casi con disfunzioni ipotalamiche ipofisarie, che si traducono in meccanismi di feedback negativo della placenta. In pratica questo spiega l’inspiegabile morte fetale silenziosa senza causa apparente.
E-estrogeni: possono anche giocare un certo ruolo.
Conclusione
Questa panoramica clinica sull’insufficienza patologica della placenta e le sue complicazioni fisiopatologiche ci spiega la relazione di questa patologia con la perdita di gravidanza, la funzione principale del CRH e ACTH placentare nel prevenire le contrazioni uterine fino alla maturità fetale e quindi prevenire l’evento della perdita di gravidanza, e il ruolo esatto delle ossitocine/antagonisti dell’ossitocina nel mantenere il progresso della gravidanza fino alla maturità biologica. Una maggiore concentrazione sull’endocrinologia placentare ci aprirà nuovi metodi di diagnosi e terapia per ridurre l’incidenza della perdita di gravidanza, che rappresenta ancora un grande disastro in molte coppie e per molti medici.
Infine vorrei raccomandare la misurazione seriale degli antagonisti dell’ossitocina (OUA) a tutte le donne incinte a rischio di perdita di gravidanza in altre aree del mondo perché questo porta alla scoperta del difetto prima del verificarsi degli eventi, e invitare i ricercatori e le aziende farmaceutiche a iniziare a produrre i veri antagonisti dell’ossitocina e a trovare reagenti veloci per rilevare tali enzimi.

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Nota del redattore: Le informazioni contenute in questo articolo sono controverse. Gli antagonisti dell’ossitocina non sono più disponibili negli Stati Uniti neanche per la ricerca.

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