*I costi fuori tasca possono variare in base alla copertura assicurativa. Si applicano limitazioni. Si prega di notare che questa offerta non è disponibile per i pazienti idonei per Medicare, Medicaid, o qualsiasi altra copertura pubblica. Vedi i Termini e Condizioni completi per l’idoneità e le restrizioni.

Termini e condizioni dell’offerta di risparmio

I pazienti assicurati commercialmente con copertura possono pagare fino a $15 per dispositivo per la loro prescrizione di QNASL con un beneficio massimo di $98.10 per dispositivo. I limiti massimi di rimborso si applicano e le spese di tasca possono variare. I pazienti assicurati commercialmente la cui assicurazione non copre QNASL pagheranno 75 dollari per dispositivo per la loro prescrizione di QNASL. Teva pagherà il saldo restante. Pazienti non assicurati e che pagano in contanti: Teva pagherà fino a 98,10 dollari per dispositivo. Si applicano i limiti massimi di rimborso e le spese vive possono variare.

I pazienti non sono idonei se le prescrizioni sono pagate in parte o completamente da qualsiasi programma statale o finanziato a livello federale, incluso ma non limitato a Medicare, Medicaid, Medigap, VA, DOD, TRICARE, o da programmi privati di benefici sanitari che rimborsano l’intero costo dei farmaci da prescrizione. Questa tessera non è valida per i pazienti che sono idonei a Medicare e sono iscritti a un piano sanitario sponsorizzato dal datore di lavoro o a un programma di benefici per farmaci da prescrizione per i pensionati (cioè, i pazienti che sono idonei per Medicare Parte D ma ricevono un beneficio per i farmaci da prescrizione attraverso un ex datore di lavoro). Cash Discount Cards e altri piani non assicurativi non sono validi come primari nell’ambito di questa offerta. Se il paziente ha diritto ai benefici sui farmaci nell’ambito di uno di questi programmi, non può utilizzare questa offerta. Riscattando questa offerta, il paziente certifica che rispetterà tutti i termini del suo contratto di assicurazione sanitaria che richiede la notifica al suo pagatore dell’esistenza e/o del valore di questa offerta e che il paziente è idoneo a, e rispetterà, i termini di questa offerta. Riscattando questa offerta, il paziente e il farmacista riconoscono che il paziente è idoneo, e il paziente e il farmacista comprendono e accettano di rispettare i termini e le condizioni di questa offerta. Se il paziente è minorenne, questa offerta deve essere riscattata dal genitore, dal tutore o da chi si prende cura del paziente. Offerta non valida per i pazienti sotto i 4 anni di età.

Non valido se copiato, trasferito, acquistato, alterato o scambiato e dove proibito e limitato dalla legge. Questo non è un programma assicurativo. Valido solo negli Stati Uniti incluso il Commonwealth di Porto Rico. Questa offerta non può essere utilizzata con qualsiasi altro sconto, coupon o offerta.Questa offerta scade il 31 dicembre 2021. Questo programma è gestito da ConnectiveRx per conto di Teva Pharmaceuticals USA, Inc. Teva si riserva il diritto di limitare, modificare o interrompere questa offerta in qualsiasi momento senza preavviso. Per qualsiasi domanda riguardante la sua idoneità o i suoi benefici, chiami il numero 833-378-7362.

Al paziente: Assicurato commercialmente: Per riscattare questa offerta devi avere una prescrizione valida per QNASL. Segua le istruzioni di dosaggio date dal medico. Questa offerta deve essere presentata insieme alla tua prescrizione per QNASL e alla tua tessera assicurativa primaria. Pazienti non assicurati/che pagano in contanti: Per riscattare questa offerta devi avere una prescrizione valida per QNASL. Seguire le istruzioni di dosaggio fornite dal medico. Questa offerta deve essere presentata insieme alla tua prescrizione per QNASL. I pazienti con domande sull’offerta di risparmio QNASL devono chiamare il numero 833-378-7362.

Al farmacista: Riscattando questa offerta, il farmacista certifica che QNASL è stato dispensato ad un paziente idoneo per questa offerta in conformità con questi Termini e Condizioni e che la farmacia non ha presentato e non presenterà una richiesta di rimborso sotto qualsiasi programma federale, statale o governativo per questa prescrizione. Per qualsiasi domanda sull’elaborazione online di Change Healthcare, chiama l’Help Desk al numero 1-800-422-5604. Per i pazienti assicurati commercialmente: Si prega di presentare questa richiesta di rimborso al primo pagatore terzo, quindi presentare il saldo dovuto a Change Healthcare come pagatore secondario COB (coordinamento dei benefici) con la responsabilità del paziente e un codice di copertura diverso valido (ad es. 8). Il rimborso sarà ricevuto da Change Healthcare. Per Assicurati/Non coperti: Pazienti che hanno un’assicurazione commerciale ma che ricevono la risposta “non coperto” perché il QNASL non è presente nel prontuario del paziente o è soggetto ad autorizzazione preventiva o a terapia graduale e il paziente non ha soddisfatto i criteri, continuare il processo di elaborazione della richiesta ed eseguire la richiesta come pagatore secondario COB con l’importo della responsabilità del paziente e un altro codice di copertura valido (ad esempio, 03). Per i pazienti che pagano in contanti: Presentare questa richiesta di rimborso a Change Healthcare. È necessario un altro codice di copertura valido (ad esempio, 01). Per QNASL, la carta del paziente avrà un valore di 98,10 dollari per dispositivo verso la loro prescrizione. Il rimborso sarà ricevuto da Change Healthcare.