Lo scritto medico

“Questo era un momento, questa attesa sulla soglia, che avrei conosciuto bene. Si entrava in un limbo di tempo, un labium di spazio. Questo nome su una carta nuova era come il titolo di un romanzo appena comprato, la copertina ancora intatta, il libro nuovo. Oppure era il titolo di un racconto apocalittico di un’antologia di racconti. Il primo paragrafo ti aveva appena afferrato e non potevi metterlo giù.”

Abraham Verghese
My Own Country (1994)
(lettura altamente consigliata)

Ogni paziente ha una storia interessante da raccontare. Gli articoli di maggior successo sono quelli che raccontano la storia piuttosto che riportare una lista di fatti.

• Siate specifici e descrittivi con il vostro linguaggio.
• Seguite una cronologia logica
• Evitate di usare diagnosi non confermate nell’HPI
• Riportate i risultati dell’esame fisico (non le diagnosi che appartengono alla valutazione
• Le abbreviazioni sono consentite, purché non siano ambigue e siano di comune accettazione.

La preoccupazione principale (questo è il “titolo” della tua storia)

Ci sono diversi stili, scegli quello che funziona meglio per te (o quello che il tuo medico preferisce.)

• Per i puristi, queste sono le parole del paziente tra virgolette.
• Comune modifica all’approccio “purista” fornisce i dati demografici di base del paziente, le parole del paziente stesso (possibilmente modificate un po’) e la durata. (es. 46 anni con “un dolore lancinante alla schiena” per 2 giorni)
• Per il paziente che non sa perché è qui o non può comunicare- CC è il motivo dell’ammissione del medico. (es. “Il signor Jones è stato ricoverato dal suo nefrologo per il trattamento del rigetto acuto del trapianto di rene”)
• Un altro formato accettabile: Il signor /la signora (nome del paziente) è un (età)-anno (sesso, occupazione), che è ammesso in ospedale per la ___esima volta con una preoccupazione principale di “(sintomo, non un segno o diagnosi)” di ___ durata.

Non elencare i PMH di un paziente prima di dare il reclamo principale

• Non permette al lettore di “selezionare un programma” in cui organizzare i propri pensieri.
• Se alcuni PMH sono rilevanti per l’HPI, possono essere introdotti nella storia quando sono rilevanti piuttosto che in anticipo.

ESEMPIO CATTIVO: “Il signor Jones è un uomo di 53 anni con una storia di BPCO, HTN, DM, artrite, abuso di tabacco, GERD, iperlipidemia e polmonite che viene ricoverato con un reclamo principale di “dolore alla gamba in peggioramento” negli ultimi 4 giorni.”

Commentare la fonte delle informazioni e la loro affidabilità (nel CC o nell’HPI), se non è ovvio.

Non coprire l’intervista pigra etichettando il paziente come “povero storico”. L’etichetta “scarso storico” è una bandiera rossa per un povero intervistatore. Se il paziente è veramente un povero storico, dovreste fornire una breve spiegazione del perché (per esempio, storia limitata dalla scarsa capacità di attenzione del paziente).

La storia della malattia attuale (Questa è la storia.)

L’HPI dovrebbe essere una storia cronologica della preoccupazione principale.

• Organizzata in relazione alla data di ammissione (4 giorni PTA…) o alla prima comparsa dei sintomi rilevanti (Nel 1996…).
• Non iniziare MAI con una lista di PMH
• Siate specifici quando descrivete i sintomi,
• Utilizzate le parole del paziente stesso quando possibile e quantificate quando possibile. (“Il signor J. poteva camminare per un miglio un mese fa senza soffrire di SOB, ma nell’ultimo mese la sua DOE è progredita gradualmente al punto che non può camminare per 50 piedi senza fermarsi a prendere fiato”)
• Le informazioni ottenute da una revisione della cartella, da documenti esterni o da un medico di riferimento dovrebbero rientrare nell’HPI.
• È accettabile fare riferimento a diagnosi confermate fatte da altri medici nella tua HPI.
• Le informazioni rilevanti per il CC ottenute da un esame della cartella, da registri esterni o da un medico di riferimento rientrano nell’HPI.
• È accettabile fare riferimento a diagnosi fatte da altri medici nella tua HPI. Tuttavia, riservate la vostra impressione diagnostica alla parte di “valutazione” della scrittura. (Solo perché un “dottore” ha dato una diagnosi, non date per scontato che sia corretta. Mantieni la tua mente aperta.)

BUON ESEMPIO: ‘Il signor J poteva camminare per un miglio un mese fa senza diventare dispneico, ma nell’ultimo mese la sua DOE è progredita gradualmente al punto che non può camminare per 50 piedi senza fermarsi a prendere fiato.’

Pertinenti positivi e negativi (cioè sintomi rilevanti per la tua diagnosi differenziale)

• Possono essere inclusi in un paragrafo separato dopo la descrizione e l’elaborazione dei sintomi.
• La maggior parte dei positivi pertinenti si inseriscono facilmente in un racconto ben organizzato e non hanno bisogno di essere elencati separatamente.
• I negativi rilevanti sono fattori che, se presenti, avrebbero suggerito una diagnosi diversa.
• I sintomi inclusi nell’HPI non hanno bisogno di essere elencati di nuovo nel ROS

HPI non include una sezione chiamata “ED course”

• Se il paziente riferisce che qualcosa provato nell’ED ha influenzato i suoi sintomi, allora questa è la storia inclusa nell’HPI.
• Se un reperto inatteso al pronto soccorso è il motivo del ricovero, allora si può menzionare questo nell’HPI.
• Il laboratorio, la diagnostica per immagini e altri dati oggettivi appartengono a quella sezione della scrittura.

Infine, si dovrebbe chiedere come questo problema attuale sta influenzando la vita del paziente e qualsiasi preoccupazione specifica che il paziente può avere (ad esempio, un paziente con dolore al petto può aver avuto recentemente un amico morto per un attacco di cuore) e registrarlo se rilevante.

La storia medica passata (PMH)*

• Malattia e malattia passate, non sintomi.
• Tipo documentato come una lista numerata.
• Includere le malattie principali (condizioni seguite da un medico), l’esperienza OB/GYN (LMP, gravidanze, esperienze di parto), ricoveri e operazioni.
• Alcune condizioni mediche dovrebbero avere ulteriori dettagli forniti. (Per esempio, per i pazienti con CHF, è molto utile sapere quando hanno avuto il loro ultimo ECHO e cosa ha mostrato.)

Medicine

• Tradizionalmente elencate dopo il PMH perché è più facile vedere come le diagnosi e i farmaci sono correlati (i pazienti spesso dimenticano le diagnosi fino a quando non si chiede la ragione di un farmaco)
• Elencare i dosaggi (se sconosciuto, notarlo)
• Includere OTC e integratori
• Le liste di farmaci importati elettronicamente dovrebbero essere SEMPRE modificate con tutte le forniture e altri non-medicinali rimossi

Allergie

• Breve descrizione della reazione. (La nausea non è un’allergia; è una ‘intolleranza’ o una ‘reazione avversa’ e dovrebbe essere elencata come tale.)

Anamnesi sanitaria preventiva*

• Di solito non fa parte della nota di ricovero.
• La maggior parte delle questioni sanitarie preventive che sono pertinenti sarebbero incluse nell’HPI (es.Ad esempio, in un paziente con perdita di peso, si vorrebbe sicuramente includere la sua storia di screening del cancro … ma nell’HPI).
• Le immunizzazioni sono un’area che dovrebbe sempre essere affrontata, in particolare i vaccini pneumococcici e influenzali negli anziani e immunocompromessi. (La polmonite & influenzale è ancora una delle 10 principali cause di morte nel nostro paese!)

La storia familiare (FHx)*

• I parenti di primo grado sono il minimo.
• Rinariamente chiedere circa le condizioni comuni con una componente genetica (es.Ad esempio CAD, HTN, cancro al seno, cancro al colon, diabete, cancro alla prostata, colesterolo alto, depressione, alcolismo).

La storia sociale (SHx)*

Una storia sociale riflessiva dimostra la curiosità e l’umanesimo presenti nei “maestri clinici”.

Il più rilevante per i pazienti ricoverati:

• Stato civile/relazionale
• Situazione di vita- hanno un alloggio stabile, chi vive in casa (compresi gli animali domestici), e si sentono sicuri?
• Supporti sociali- chi potrebbe aiutarli con le ADL, IADL se necessario, hanno bisogno di aiuto per il trasporto?
• Livello di istruzione, prima lingua inglese
• Occupazione(i)
• Abitudini (tabacco, alcool, droghe – includere le quantità)
• Dieta – inclusa l’insicurezza alimentare
• Attività – incluse le limitazioni di mobilità e il rischio di caduta

Invitiamo caldamente a conoscere le attività quotidiane, gli hobby e gli interessi del paziente. (Se lo fate con costanza, un giorno queste informazioni vi daranno un’idea chiave della diagnosi di un paziente.

*Documentazione efficace nell’EMR: evitare il “Note Bloat”

L’EMR ha sezioni separate per tutti i dati storici tranne l’HPI e il ROS. Per i pazienti che hanno già queste sezioni popolate di dati, è efficiente aggiornare (e correggere) questi dati piuttosto che ripeterli tutti nella nota. Nella tua nota puoi includere solo ciò che è rilevante per l’attuale ammissione (o visita in un ambiente ambulatoriale). (Ad alcuni docenti questo non piacerà, ma il vantaggio è che non si incollano un sacco di dettagli estranei (creando “note bloat”) come la tonsillectomia all’età di 3 anni e la madre con osteoartrite, e anche la manutenzione preventiva della salute che è importante in generale ma raramente durante un ricovero acuto.)

Per esempio, si potrebbe scrivere quanto segue,

“Abbiamo rivisto e aggiornato la storia completa passata, familiare e sociale nell’EMR e i dettagli possono essere visualizzati lì.

La storia passata è notevole per 1. HTN 2. diabete scarsamente controllato 3. malattia renale cronica con ultimo GFR 44 5/2011.

Storia familiare- vedi EMR

Storia sociale- vive ancora da solo con pochi supporti e continua a fumare”

Questo richiede un livello di abilità molto più alto che semplicemente scaricare tutto nella nota. Sei all’altezza della sfida?

La Revisione dei Sintomi/Sistemi (ROS)

• Organizzata per sistemi di organi ma è davvero un catalogo di sintomi.
• Non è necessario elencare tutti i negativi (tutti i negativi pertinenti sarebbero già nell’HPI).
• Escrivere tutti i positivi (non già coperti nell’HPI).
• I risultati positivi potenzialmente gravi richiedono elaborazione. (Es. paziente con tosse durante il ROS menziona feci nere e catramose, non si dovrebbe semplicemente elencare “feci nere e catramose”. È necessario elaborare su questo (eseguire un mini-HPI).
• Non ripetere le informazioni che hai già incluso nell’HPI o PMH qui come è ridondante.

L’esame fisico (PE)

Segni vitali Oltre alla temperatura, è necessario confermare i segni vitali da soli. (Sono vitali.) Le ortostatiche o altre manovre speciali come il pulsus paradoxus sono incluse nei segni vitali. Non elencate MAI “ottenere l’ortostatismo” nel vostro piano perché dovete farlo voi stessi come parte dell’esame.

Descrizione generale del paziente. Cercate di fornire una descrizione che permetta al vostro assistente di andare da una stanza all’altra e di identificare il vostro paziente. Includi osservazioni pertinenti relative al reclamo presentato dal paziente, se applicabile. (es. il paziente si presenta con il respiro corto – è “sdraiato e senza respiro” o “seduto in avanti nel letto che respira rapidamente attraverso le labbra chiuse e blu usando i muscoli accessori”)

Il resto dell’esame fisico segue il modello di ispezione, palpazione, percussione e auscultazione come appropriato. L’esame fisico è tradizionalmente presentato in ordine dalla testa ai piedi con la neuro che viene per ultima. (Fare riferimento a Bates.)

Tre errori comuni:

1. Descrizione inadeguata dei risultati, o peggio, scrivere ‘normale’ (‘WNL’=”non abbiamo mai guardato”), o ‘benigno’ senza nemmeno specificare a quale parte specifica dell’esame ci si riferisce. (Per esempio, ‘HEENT- normal’. Si deve presumere che questo includa un esame funduscopico?) Occasionalmente, è accettabile descrivere qualcosa come normale se non richiede ulteriori descrizioni.
2. Eseguire lo stesso esame su ogni paziente. L’esame fisico dovrebbe essere adattato al singolo paziente. Se un paziente è itterico o ha una cirrosi nota, si dovrebbero cercare specificamente le stigmate della malattia epatica cronica e notare la loro presenza o assenza. Ma per un paziente con sincope, non è necessario farlo; piuttosto, si dovrebbe eseguire un esame cardiaco e neurologico molto accurato. (È molto imbarazzante ammettere un paziente con dolore all’anca e dimenticare di esaminare l’anca perché non fa parte del vostro ‘esame di routine’.)
3. Eseguire un esame incompleto (screening neuro più comunemente omesso) I pazienti anziani devono eseguire un esame dello stato mentale. Il MMSE (Mini-Mental Status Exam) e/o il CAM (metodo di valutazione della confusione) sono schermi convalidati.

“Differito” significa che si prevede di eseguirlo più tardi o che qualcun altro lo eseguirà.

Se un paziente rifiuta parte dell’esame, allora scrivete semplicemente “paziente rifiutato”.

Se un altro medico ha già eseguito una parte sensibile dell’esame, come un esame rettale o pelvico e non c’è una ragione medica per ripeterlo voi stessi, dovete documentare i risultati di quel medico attribuendoli a lui/lei (es.es. rettale con normale tono sfinterico e feci marroni, emocoltura negativa per l’esame del Dr. Jones in ED).

Dati di laboratorio

Elenca tutti i dati rilevanti** che sono disponibili nel momento in cui stai formulando la tua diagnosi differenziale e la valutazione (aspetta le analisi del sangue di base e le radiografie che arrivano rapidamente).

Leggi la tua CXR e l’ECG

Non includere vecchi dati di laboratorio in questa sezione (es. ECHO di 3 anni fa. Se è rilevante per il cc, mettetelo nell’HPI e se non lo è, mettetelo nel PMH.)

** Nell’era dell’EMR quando i dati sono a portata di clic, potete fare un argomento convincente per non incollare nella vostra nota ogni boccone di dati di laboratorio ma piuttosto evidenziare ciò che è più importante per la vostra valutazione e piano. Questo richiede un livello più alto di ragionamento clinico e un fondo di conoscenza, ma fate un tentativo.

La valutazione

Questo è il luogo in cui vi impegnate per una diagnosi, fornite un’idea delle vostre ragioni, e discutete la differenziale rilevante. Molti medici amano fornire una panoramica in un paio di frasi in modo che qualcuno possa vedere rapidamente la loro valutazione, chiamata dichiarazione riassuntiva. Questo è di solito formattato con i dati demografici del paziente, seguito dalla preoccupazione principale, poi da risultati molto selezionati che supportano la vostra diagnosi principale. Per esempio, “Il signor Jones è un uomo di 45 anni con abuso di alcol che presenta un dolore epigastrico e una lipasi elevata, coerente con una pancreatite indotta dall’alcol.”

Seguirete poi questa dichiarazione riassuntiva con un breve paragrafo che affronta qualsiasi risultato che potrebbe allontanarvi dalla vostra diagnosi principale e altre diagnosi che state considerando e perché (la diagnosi differenziale). Più siete sicuri della vostra diagnosi principale, più breve sarà questa discussione. Al contrario, molte volte non sarete certi della diagnosi principale. Dovreste comunque impegnarvi su quella che pensate sia la più probabile e sul perché, ma la seguirete con una discussione più dettagliata della vostra differenziale. Dovreste discutere la vostra differenziale in ordine decrescente di probabilità. C’è sempre un po’ di incertezza in medicina.

Una buona regola generale è che dovreste fornire commenti specifici su qualsiasi cosa nella vostra differenziale che avete intenzione di valutare o affrontare in qualche modo. Basta aggiungere un commento che “W, X, Y e Z sono improbabili ma dovrebbero essere considerati se il lavoro iniziale è negativo”. Non includere nella tua differenziale cose che sai che il paziente non ha (ad esempio, infarto splenico in un paziente con dolore LUQ e storia remota di splenectomia). È molto importante fare l’esercizio di generare una diagnosi differenziale più ampia possibile per ogni paziente. (Questo separa i maestri clinici dall’ordinario.) Tuttavia, non è necessario includerla in una lista separata. Dovrebbe fluire come parte della vostra valutazione come descritto sopra e spesso solo 2-3 diagnosi sono seriamente prese in considerazione e meritano di essere discusse nella scrittura.

Integrare i problemi correlati sotto una diagnosi unificante dimostra un livello superiore di comprensione e crea note più succinte e leggibili. Così, invece di discutere di tosse, mancanza di respiro, leucocitosi e infiltrato su CXR tutti separatamente, se pensate che il vostro paziente abbia una polmonite, allora affrontateli tutti insieme sotto quella diagnosi principale.

Per i pazienti con più problemi attivi, è necessario affrontare ogni problema. Tuttavia, molti di questi problemi possono essere collegati a diagnosi precedenti e, quindi, non hanno bisogno di una diagnosi differenziale e dei vostri processi di pensiero dettagliati. Dovrebbero essere elencati come diagnosi (non come sintomi) con un breve commento sull’acuità. (Per esempio, HTN ben controllata, DM tipo 2 con scarso controllo, ipercolesterolemia non trattata). “Carte” non è né una diagnosi, né un problema. NON ORGANIZZATE LE VOSTRE NOTE PER SISTEMI, NON IMPORTA QUELLO CHE VEDETE FARE DA ALTRI. In generale, organizzare per sistemi piuttosto che per problemi e diagnosi porta a pensare in modo sciatto perché si perde di vista il sintomo o il problema che si sta trattando e spesso non si dà la giusta priorità ai problemi.

Il piano

Il piano è tipicamente una lista numerata di tutti i test e trattamenti che state ordinando. Se avete fatto un buon lavoro nel trasmettere i vostri pensieri nella valutazione, il piano non ha bisogno di ulteriori discussioni in quanto dovrebbe essere ovvio perché avete ordinato ciò che avete fatto. La maggior parte dei pazienti in Medicina Interna ha più problemi attivi con i propri piani. Puoi numerare tutte le valutazioni e far seguire ad ogni diagnosi il proprio piano o tenere tutti i piani separati.

Valutazione/Piano

La maggior parte dei medici mette insieme la discussione della valutazione e del piano in particolare quando i pazienti hanno problemi e diagnosi multiple. Non c’è niente di sbagliato in questa pratica. Tuttavia, in questa fase della vostra formazione, la maggior parte degli studenti di medicina tende ad essere abbastanza ridondante quando fa questo, il che porta a un lavoro extra per voi e a note inutilmente lunghe. Prova a tenere i piani separati e numerati per ora.

L’elenco dei problemi

Questo è un elenco di tutti i problemi di salute attivi di un paziente ed è una sezione separata della maggior parte delle cartelle cliniche elettroniche, non parte della scrittura.

• Deve essere completo, con priorità (quando possibile), e specifico senza essere eccessivamente ridondante.
• L’elenco dei problemi inoltre non è statico. Se un problema si risolve, dovrebbe essere rimosso.
• Una volta fatta una diagnosi, il problema dovrebbe essere aggiornato per riflettere questo. Per esempio, all’ammissione un paziente può essere iponatremico e questo è elencato come problema. Il giorno dopo l’analisi può rivelare la SIADH, quindi l’elenco dei problemi sarà aggiornato per dire SIADH. Più tardi si può scoprire che la SIADH è causata da un cancro ai polmoni, quindi si dovrebbe aggiungere questo.